思茅南屏云南敦建建筑工程有限公司“12·22”一般物体打击事故调查报告

    2025年12月22日8时40分，云南省普洱市思茅区南屏镇整碗村44号国有林伐区89林班3小班发生一起一般物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约为140万。

    事故发生后,思茅区人民政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，思茅区人民政府成立以思茅区政府分管副区长为组长、思茅区政府办对接联系副主任、思茅区应急管理局局长、南屏镇副镇长任副组长，普洱市公安局思茅分局、思茅区林业和草原局、思茅区人力资源和社会保障局、思茅区总工会、思茅区应急管理局有关负责同志为成员的思茅南屏云南敦建建筑工程有限公司“12·22”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请思茅区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、人员询问、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施建议。

经调查认定，思茅南屏云南敦建建筑工程有限公司“12·22”一般物体打击事故是一起现场施工人员未按操作规程操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.事故单位概况

    云南敦建建筑工程有限公司，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91533301MABRGAHW6G，成立日期：2022年07月15日，法定代表人：自某，住所：云南省普洱市思茅区南屏镇茶马驿站***号。经营范围：许可项目：建设工程施工等；一般项目：人工造林；林木种植经营；林产品采集；森林经营和管护；森林改培等。

2.事故单位安全管理情况

    云南敦建建筑工程有限公司未教育和督促从业人员严格执行本行业安全生产规章制度和安全操作规程；未对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。未依法参加工伤保险。主要负责人未落实本单位全员安全生产责任制；未制定全员安全生产责任制；未签订安全生产责任书；未制定操作规程；未制定并实施本年度安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施。安全生产管理人员未组织参与拟订或完善本单位操作规程；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未组织开展危险源辨识和评估。未组织本单位应急救援演练；未组织检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。

3.事故相关单位概况

    思茅区昌谦劳务服务部，类型：个体工商户，统一社会信用代码：92530802MA6NDLAM09，成立日期：2018年08月21日，经营者：邱某兰，住所：普洱市思茅区岱骏融悦广场*幢*单元*层*号。经营范围：许可项目：木材采运等。一般项目：森林经营和管护；森林改培；木材加工；木材销售；树木种植经营等。

    关联情况：普洱市国家储备林建设项目（一期）普洱思茅区现代林业开发有限公司子项目（EPC）为普洱市思茅区现代林业开发有限公司的林业项目，一冶（宜昌）建设投资有限公司通过竞标获得该项目，于2025年6月6日签订普洱市国家储备林建设项目（一期）普洱思茅区现代林业开发有限公司子项目（EPC）合同，后一冶（宜昌）建设投资有限公司通过招标，将该项目专业分包云南敦建建筑工程有限公司，并签订专业分包合同，王某山为项目负责人，曾某为项目安全员；后因人员变动，云南敦建建筑工程有限公司于2025年12月5日经申请后将项目负责人变更为盘某财，安全员变更为王某利。项目分包范围为普洱市国家储备林项目中幼林抚育工程。合同规定了双方的安全责任外还明确规定，严禁转包和再分包。云南敦建建筑工程有限公司又将该工程的劳务部门分包给思茅区昌谦劳务服务部等三家公司，思茅区昌谦劳务服务部又将自己的劳务部分分包给景东李某明木材销售经营部等几家施工队。云南敦建建筑工程有限公司将劳务部分的分包给思茅区昌谦劳务服务部等三家公司行为属于违约行为。

（二）事故发生经过

    2025年12月22日上午8时许，景东李某明木材销售经营部的李某明、李某学、李某春、杞某富到思茅区南屏镇整碗村44号国有林伐区89林班3小班从事间伐采伐工作，分工为李某春和杞某富一组进行伐木，李某明和李某学为一组处理前一天的搭挂树，两组之间距离约10米。李某明要求李某学先去锯断挂枝的那棵树，李某学说那棵搭挂树小，没事，就去锯被搭挂的树，才锯了一分钟，搭挂树就掉下来，李某明大声叫喊李某学跑，因为油锯的声音太大，李某学没有听见，掉下的搭挂树就砸到李某学的后颈部，导致李某学因抢救无效死亡（图1）。

图1事故位置示意图

（三）事故现场情况

    现场位于普洱市思茅区南屏镇整碗村44号国有林89林班3小班（图2），中心现场位于普洱市思茅区南屏镇整碗村44号国有林89林班3小班杨学昌伐区（图3）。普洱市思茅区南屏镇整碗村44号国有林89林班3小班杨学昌伐区南面、东面、西面均为普洱市思茅区南屏镇整碗村44号国有林89林班3小班。北面为普洱市思茅区南屏镇整碗村44号国有林89林班3小班林区路，伐区的树为阔叶林和针叶林相交，摆放着一块金属制的警示标志，伐区内散落着些许锯倒的树，还有些锯倒的树挂在未被锯倒的树枝上。距林区路南面山坡9米的位置，散落着一些锯成段的木材。

图2 现场方位示意图

图3 现场平面示意图

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故伤亡人员情况

事故造成李某学死亡。

2.直接经济损失情况：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定事故直接经济损失约140余万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）信息接报及应急处置情况

   2025年12月22日08时40分，景东李某明木材销售经营部经营者李某明发现李某学被树砸到后，及时开车将李某学送出来，并拨打120，因山中没有信号，于8时53分打通120，然后电话通知杨学昌，杨学昌便电话通知一冶（宜昌）建设投资有限公司和云南敦建建筑工程有限公司的相关人员，一冶（宜昌）建设投资有限公司的相关人员将该情况报告到思茅区林业和草原局和思茅区南屏镇以及110，南屏镇的工作人员便将该情况报给思茅区应急管理局。李某明开车到思茅区木乃河超限站的时候，碰到赶来的救护车，救护车上的医护人员对李某学进行检查，发现李某学已无生命体征了。思茅区应急管理局、思茅区林业和草原局和思茅区南屏镇工作人员于2025年12月22日15时30分许到达现场，对现场事故进行调查工作。

（二）善后情况

    事故发生后，景东李某明木材销售经营部及时联系死者家属，待家属来到后陪同家属进行善后工作。于12月29日与家属达成协议并进行赔付。

（三）事故应急处置评估

    事故发生后，思茅区应急管理局等部门迅速调派力量赶赴现场，及时开展现场应急处置，各级党委、政府及相关单位高度重视事故应急救援处置工作，迅速启动应急响应，属地政府、会同应急、林草等部门各司其职，形成应急救援合力。应急处置有力有效,未发生次生、衍生事故，有序稳妥地开展了应急救援和善后处置工作。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

    调查组依法对事故现场进行全面认真勘验，对事故现场分析，对相关负责人和施工相关人员进行了调查询问，向有关部门调取相关证据材料认定本次事故的直接原因为：

   伐木人员李某学安全意识淡薄，未按照行业操作规程处理搭挂树。导致搭挂树掉下后砸到李某学背部后死亡。

（二）间接原因分析

   云南敦建建筑工程有限公司：未教育和督促从业人员严格执行本行业的安全生产规章制度和安全操作规程；未对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查；未依法参加工伤保险。主要负责人未落实本单位全员安全生产责任制；未制定全员安全生产责任制；未签订安全生产责任书；未制定操作规程；未制定并实施本年度安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施。安全生产管理人员未组织参与拟订或完善本单位操作规程；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未组织开展危险源辨识和评估。未组织本单位应急救援演练；未组织检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。导致事故发生。

（三）其他可能因素排除

    经事故调查组现场询问调查及法医检验，李某学系高坠重物击中后颈部致颈椎骨折、移位死亡。“12·22”事故排除人为故意和自然灾害因素。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

    云南敦建建筑工程有限公司履行安全生产管理责任不到位，未教育和督促从业人员严格执行本行业的安全生产规章制度和安全操作规程；未对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查；未依法参加工伤保险。将严禁分包的工程中的劳务部分违约分包。

（二）有关监管部门

    思茅区林业和草原局，作为该项目的行业监管部门，对违法分包监督不到位，对分包单位的安全台账监管缺失，对现场安全监督管理不到位，履行行业监管责任有差距。

（三）地方政府

   南屏镇人民政府属地管理存在漏洞，对该储备林建设项目施工监督检查不到位，落实属地管理责任不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）在事故中死亡免予或不予追究责任人员的人员

    李某学，系景东李某明木材销售经营部伐木人员，在处理搭挂树的过程中未按照行业操作规程作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条^[]之规定，鉴于其已经死亡，不再追究其责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.自某，系云南敦建建筑工程有限公司法定代表人，作为云南敦建建筑工程有限公司法定代表人，未落实本单位全员安全生产责任制；未制定全员安全生产责任制；未签订安全生产责任书；未制定操作规程；未制定并实施本年度安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施。对该起事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第四项^[]之规定，建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[]、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号94裁量阶次A^[]的规定对其给予行政处罚。

2.盘某财，系云南敦建建筑工程有限公司项目分包负责人，未组织参与拟订或完善本单位操作规程；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未组织开展危险源辨识和评估。未组织本单位应急救援演练；未组织检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第三项、第四项^[]之规定，对事故发生负有安全管理责任。建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号2裁量阶次C^[]的规定对其给予行政处罚。

3.王某利，系云南敦建建筑工程有限公司安全员，未组织参与拟订或完善本单位操作规程；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未组织开展危险源辨识和评估。未组织本单位应急救援演练；未组织检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第三项、第四项之规定，对事故发生负有安全管理责任。建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条《应急管理行政处罚裁量权基准》序号2裁量阶次C的规定对其给予行政处罚。

  （三）对事故责任单位的行政处罚建议

1.云南敦建建筑工程有限公司，作为事故单位，未教育和督促从业人员严格执行本行业的安全生产规章制度和安全操作规程；未对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查；未依法参加工伤保险。存在违法分包行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款^[]、第四十九条第二款^[]、第五十一条第一款^[]的规定，对事故发生负有主要责任。建议思茅区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[],《应急管理行政处罚裁量权基准》序号95裁量阶次B^[]之规定对其给予行政处罚。

  （四）对相关行业主管部门及当地政府的处理意见

1.思茅区林业和草原局履行《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款^[]，《云南省安全生产条例》第三条^[]、第三十六条第二项^[]规定的监督管理职责不到位，对指导、监督、检查生产经营单位落实安全生产主体责任的情况进行监督管理不到位。建议向思茅区人民政府作出深刻检查。

2.南屏镇政府履行《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款^[]，《云南省安全生产条例》第三条、第三十七条第一款第三项^[]规定的职责不到位，对辖区内储备林建设项目安全生产监督检查不到位。建议向思茅区人民政府作出深刻检查。

六、事故主要教训

这起事故暴露出企业主体责任严重缺失、安全管理全面失控、政府及部门监管履职缺位的突出问题。涉事企业无视安全生产法规，未建立健全安全管理制度，未开展员工安全教育培训和应急演练，还违法违规层层转包分包，放任现场安全管理处于真空状态。作业人员安全意识淡薄，违规操作直接引发事故。行业监管部门重台账资料检查、轻现场安全监管，未能及时发现和制止违法分包、违规作业等行为。属地政府监管责任落实不到位，对辖区内项目隐患排查流于形式，未能堵塞安全管理漏洞。企业、监管部门、属地政府任何一方认真履职，都能避免事故发生。各方必须深刻吸取教训，全面压实责任，堵塞安全漏洞，严防同类事故重演。

七、事故整改和防范措施

（一）树牢安全发展理念，严守安全生产红线

    全区各部门、各企业要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，始终坚持“人民至上、生命至上” 理念。深刻汲取本次物体打击事故教训，坚决摒弃重效益轻安全的错误倾向，将安全生产工作纳入重要议事日程，定期研判行业领域安全风险。针对林区伐木、建筑施工等高危作业，常态化开展事故案例警示教育，通过现场观摩、事故复盘等方式，提升全员安全风险防范意识，坚守发展决不能以牺牲安全为代价的红线底线。

（二）压实企业安全生产主体责任，筑牢安全生产管理根基

    企业需立即完善全员安全生产责任制，明确从主要负责人到一线作业人员的安全职责，签订安全生产责任书，制定涵盖伐木作业、搭挂树处理等关键环节的安全操作规程，建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，实行隐患整改闭环管理。严格遵守项目分包管理规定，严禁违法转包、层层分包，建立分包单位安全资质审查机制，对承包单位安全生产工作统一协调管理并定期开展安全检查。制定年度安全生产教育和培训计划，对从业人员开展岗前、岗中安全技能培训，考核合格后方可上岗，依法为全体从业人员缴纳工伤保险。定期组织物体打击、高处坠落等事故类型的应急救援演练，提升作业人员应急避险和自救互救能力。保证安全生产投入有效实施，为作业人员配备合格的劳动防护用品，在高危作业现场设置明显安全警示标志，推广使用智能化监测设备对作业现场进行实时监控，提升本质安全水平。

（三）强化政府部门监管职责，织密织牢安全监管网络

    行业主管部门要转变 “重台账、轻现场” 的监管模式，将监管重心下移至作业一线，采取 “四不两直”、突击检查、随机抽查等方式，加大对林区伐木等高危作业的检查频次，重点查处违规操作、违法分包等行为，建立行业安全监管动态台账，对企业安全制度落实、人员培训等情况实行动态跟踪管理。属地政府要切实履行安全生产属地管理职责，将辖区内建设项目纳入日常监管范围，建立行业主管部门与属地政府联动机制，实行施工项目报备制度，形成监管合力，针对偏远林区等监管薄弱区域，优化监管力量配置，配备必要的监管设备，消除监管盲区。结合本次事故暴露出的问题，推动完善林业采伐、建筑施工等领域安全技术标准，明确高危作业操作规范，加强安全生产行政执法与刑事司法衔接，对涉嫌安全生产犯罪的行为依法严肃追究刑事责任，督促行业主管部门和属地政府严格履行监管职责，对监管失职渎职行为严肃问责。

                                                    思茅区政府“12·22”事故调查组

                                                 2026年2月10日