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思茅 思茅街道普洱岩之耀矿业有限责任公司 “10.18”一般触电事故调查报告 |
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思茅 思茅街道普洱岩之耀矿业有限责任公司 “10.18”一般触电事故调查报告 思茅区政府“10·18”事故调查组
目录 一、事故基本情况.........................................................4 (一)事故单位情况.......................................................4 (二)事故相关单位情况....................................................5 (三)事故发生经过........................................................8 (四)事故现场情况........................................................8 (五)人员伤亡和直接经济损失情况.........................................10 1.伤亡人员情况.........................................................10 2.直接经济损失情况.....................................................10 二、事故应急处置及评估情况.............................................10 (一)事故信息接报及响应情况.............................................10 (二)事故现场应急处置情况...............................................10 (三)医疗救治和善后情况.................................................11 (四)事故应急处置评估...................................................12 三、事故原因分析.........................................................12 (一)直接原因分析.......................................................12 (二)事故鉴定情况.......................................................12 (三)其他可能因素排除...................................................13 (四)间接原因分析.......................................................13 四、有关责任单位存在的主要问题...........................................14 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议...................................14 (一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员...............................14 (二)对事故有关责任人员的行政处罚建议...................................14 (三)对事故责任单位的行政处罚建议.......................................17 六、事故主要教训.........................................................18 七、事故整改和防措施.....................................................18 (一)增强安全生产红线意识,切实抓牢安全生产工作.........................18 (二)全面强化企业安全生产主体责任落实...................................19 (三)强化地方党委政府和行业监管部门切实履行安全生产责任.................19 思茅 思茅街道普洱岩之耀矿业有限责任公司“10·18”一般触电事故调查报告 2025年10月18日16时左右,普洱岩之耀矿业有限责任公司发生一起造成1人死亡,直接经济损失约250万元的一般触电事故。 事故发生后,区人民政府高度重视,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,经思茅区人民政府批准,10月20日成立由区政府分管领导任组长,思茅区政府办联系副主任、思茅区应急管理局局长、思茅街道办副主任任副组长,市公安局思茅分局、区人力资源和社会保障局、区总工会、思茅区应急管理局等部门人员组成的思茅 思茅街道普洱岩之耀矿业有限责任公司“10.18”一般触电事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请区纪委监委、区检察院派员参加,国家矿山安全监察局云南局派人参与了事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、人员询问、调查取证、综合分析,查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范措施建议。 经调查认定,思茅 思茅街道普洱岩之耀有限责任公司“10.18”事故是一起安全隐患排查不到位、安全措施落实不到位,造成1人死亡的一般触电生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故发生单位情况 1.事故发生单位概况 普洱岩之耀矿业有限责任公司,营业执照:统一社会信用代码:91530802MAE9N4HQ82;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人:李某周;注册资本:五佰万元;住所:云南省普洱市思茅区思茅镇莲花村民委员会萝卜山铅锌矿;成立日期:2025年1月7日;经营范围:许可项目:非煤矿山开采资源开采;矿产资源勘查。依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:金属矿石销售;选矿;矿物洗选加工。(除依法须经批准的项目外凭营业执照依法自主开展经营活动)。采矿许可证:证号:XC5300002010013220055188;采矿权人:普洱岩之耀矿业有限责任公司;统一社会信用代码:91530802MAE9N4HQ82;单位地址:云南省普洱市思茅区思茅镇莲花村民委员会萝卜山铅锌矿;开采矿种:铅矿、锌矿;开采方式:地下;面积:0.5698平方公里;有效期:2025年9月18日至2033年5月23日。目前生产探矿坑探工程安全专篇通过评审实施生产探矿坑探工程。 2.事故发生单位安全管理情况 普洱岩之耀矿业有限责任公司成立于2025年1月7日,通过查阅台账,该公司制定了安全生产管理制度和操作规程,建立了安全生产管理台账。2025年6月12日制定下发公司五职矿长和五科人员任命通知文件,2025年6月18日成立安全管理科并下发文件,2025年6月18日制定下发专职安全管理人员任命通知文件。普洱岩之耀矿业有限责任公司9月18日取得采矿许可证后准许生产探矿,9月19日至10月3日从事清渣、清沟、支护作业,10月4日普洱铖鑫矿业工程有限公司开始打孔、爆破作业,由普洱岩之耀矿业有限责任公司员工从事清渣作业。调查组随后查阅普洱岩之耀矿业有限责任公司资料,无井上、井下对照图,未建立领导带班下井登记表。普洱岩之耀矿业有限责任公司将普洱岩之耀矿业有限责任公司思茅区萝卜山铅锌矿生产探矿坑探工程发包给普洱铖鑫矿业工程有限公司负责施工,双方于2025年7月14日签订《矿山施工承包合同》和《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。 (二)事故相关单位情况 1.承包单位概况 普洱铖鑫矿业工程有限公司,相关证照、资质如下: 营业执照,统一社会信用代码:915308233095603488;类型:有限责任公司;法定代表人:兰某正;注册资本:壹仟万元;住所:云南省普洱市思茅区振兴大道*号;成立日期:2014年7月9日;经营范围:许可项目:非煤矿山开采资源开采;建设工程施工;测绘服务;施工专业作业;道路货物运输(不含危险货物);爆破作业。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:对外承包工程;选矿;建筑用石加工;土石方工程施工;安全咨询服务;工程管理服务;工程技术服务(规划管理、勘查、设计、监理除外);劳务服务(不含劳务派遣);标准化服务;业务培训(不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训);生态修复及生态保护服务;建筑材料销售;金属矿石销售;非金属矿及制品销售;矿产资源储量估算和报告编制服务;地质勘查技术服务。(除依法须经批准的项目外凭营业执照依法自主开展经营活动)。 安全生产许可证,单位名称:普洱铖鑫矿业工程有限公司;主要负责人:兰某正;单位地址:云南省普洱市思茅区振兴大道*号;经济类型:有限责任公司;许可范围:金属非金属采掘施工;有效期:2025年8月23日至2028年8月22日。 爆破作业单位许可证,编号:5300001300206;单位名称:单位名称:普洱铖鑫矿业工程有限公司;单位地址:云南省普洱市思茅区振兴大道*号;法定代表人:兰某正;技术负责人:张某雨;资质等级:四级;从业范围:设计施工;有效期至2027年1月11日。 建筑企业资质证书,企业名称:普洱铖鑫矿业工程有限公司;详细地址:云南省普洱市思茅区振兴大道*号;法定代表人:兰某正;统一社会信用代码:915308233095603488;注册资本:1000万元;经济性质:有限责任公司;证书编号:D253514969;资质类别及等级:矿山工程施工总承包贰级;有效期至:2030年6月30日。 关联情况:普洱岩之耀矿业有限责任公司(以下称甲方)将普洱岩之耀矿业有限责任公司思茅区萝卜山铅锌矿生产探矿坑探工程发包给普洱铖鑫矿业工程有限公司(以下称乙方)负责施工,双方于2025年7月14日签订《矿山施工承包合同》,双方约定承包施工项目内容为:乙方必须根据甲方提供的开采设计图纸及甲方指令开展以下现场施工:(1)完成矿山的安全生产建设工程;(2)矿山洞内掘进开采装运工程;(3)钻岩、装药爆破工程;(4)洞内支护及排险工程;(5)旧巷道清理及巷道拓扩宽清理及装运工程。项目施工期限为1年,自2025年7月14日至2026年7月13日止。由于普洱岩之耀矿业有限责任公司现有员工已通过安全教育培训合格后上岗,工程外包过程中因涉及原聘员工的劳动人事关系、保险等还在与普洱铖鑫矿业工程有限公司过度办理中,原聘员工暂未完成劳动人事关系、保险等变更至普洱铖鑫矿业工程有限公司,出渣由洱岩之耀矿业有限责任公司原聘员工承担作业,因此本次事故普洱铖鑫矿业工程有限公司无关联责任。 (三)事故发生经过 经调查,2025年10月18日带班领导是安全副矿长向某福,当班班长是黄某德,安全员是付某学,作业人员是黄某德和郭某俭。工作内容是1007m中段从事出渣作业,工作由安全副矿长向某福安排,郭某俭负责操作扒渣机,黄某德协助扒渣机操作(整理扒渣机电缆线)及清运矿渣。13时左右郭某俭、黄某德进入1007m中段从事出渣作业,安全副矿长向某福和安全员付某学15时20分进入1007m中段进行安全生产巡查。16时左右向某福、付某学在距离郭某俭、黄某德出渣作业点约10m处与黄某德(出坑方向)相遇,向某福、付某学巡查至出渣作业点,发现扒渣机在运转,而操作员郭某俭未在扒渣机上,斜躺在扒渣机旁,右脚搭在扒渣机操作台上,郭某俭已经无意识。 (四)事故现场情况 调查组经现场勘查,并结合事发时现场人员描述等信息综合分析:事故发生地点是普洱岩之耀矿业有限责任公司思茅区萝卜山铅锌矿(图一),矿区西面为思茅河,东面、南面、北面均为思茅区莲花村的林地;事故现场位于矿山1007m中段距离地表平硐口300m处。事故点位于穿脉(断面尺寸:宽3.6×高2.6m)作业面出渣施工,事故点距离1007m中段主运输巷12m,现场停着一辆扒渣机,扒渣机的驾驶室有一处黑色烧灼痕迹,扒渣机的左后轮防护板上方有一处黑色烧灼痕迹,扒渣机供电电缆有一处破皮裸露(图二)。
图一
图二 (五)人员伤亡及直接经济损失情况 1.人员伤亡情况:事故造成1人死亡,死者郭某俭,身份证号码:532529********1533,性别:男,民族:哈尼族,年龄:37岁,云南省红河州红河县阿扎河村委会沙甫村人,系普洱岩之耀矿业有限责任公司工人。 2.直接经济损失情况:根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)核定事故直接经济损失约250万元。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 事故发生后,现场安全员付某学赶往洞外向公司法人李某周电话报告发生事故,接报后公司法人李某周及时赶赴事故现场。公司行政主管李某16时53分拨打120急救电话,17时20分左右送医途中在那莫田垭口与120急救车相遇,经医务人员检查后确认死亡。17时10分李某周拨打区应急管理局值班电话报告,17时39分李某拨打110报警,17时50分许市公安局思茅分局民警赶到120急救现场,18时许区应急管理局、思茅街道工作人员赶到120急救现场。同时,派出所民警进行现场保护和调查工作。 (二)事故现场应急处置情况 事故发生后,安全副矿长向某福立即命令黄某德断电,黄某德断电后参与事故应急救援,现场三人合力把郭某俭抬到扒渣机尾部3m左右处,由黄某德、向某福轮换给郭某俭心肺复苏,付某学立即出坑通过电话将事故概况报告法人李某周,李某周16时05分接到事故报告后,立即赶赴事故现场参与应急救援,16时15分现场四人合力把郭某俭转运至坑口,报120急救电话的同时对伤员进行心肺复苏,随后用皮卡车将伤员送医救治,并继续对伤员进行心脏按摩,17时10分李某周拨打区应急管理局值班电话报告,17时20分左右在那莫田垭口遇到120急救车,经医务人员检查确认郭某俭已死亡,李某17时39分拨打110报警,接着拨打了死者家属电话和普洱市殡仪馆电话。17时51分区公安局民警赶到120急救现场,18时左右区应急管理局、思茅街道工作人员赶到120急救现场。殡仪馆车辆于18时20分左右抵达那莫田垭口,李某周及企业方部分人员陪同去殡仪馆。17时20分李某周拨打国家矿山安全监察局云南局值班电话报告。 (三)医疗救治和善后情况 17时20分左右在那莫田垭口遇到120急救车,经医务人员检查后确认死亡。事故发生后,普洱岩之耀矿业有限责任公司及时联系死者家属,死者家属于当日赶到现场。公司与家属于10月20日达成赔偿口头协议,2025年10月21日,普洱岩之耀矿业有限责任公司与死者家属达成《工亡赔偿家属和解协议》,由普洱岩之耀矿业有限责任公司向死者家属一次性赔偿(含保险费)180万元,2025年10月21日预支10万元作为丧葬及生活费用,剩余部分待工伤保险及安全生产责任险赔付后及时支付死者家属。死者家属配合开展善后工作,死者遗体已于2025年10月20日火化,10月24日送回户籍地安葬。 (四)事故应急处置评估 经事故调查组评估认定,事故发生后各级党委、政府及相关部门高度重视事故应急救援处置工作,迅速启动应急响应,应急处置有力有效,未发生次生灾害,有序稳妥的开展了应急救援和善后处置工作。 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 调查组依法对事故现场进行全面认真勘验,对相关负责人和作业相关人员进行了调查询问,向有关部门调取相关证据材料认定本次事故的直接原因为: 郭某俭安全意识淡薄,违反扒渣机安全操作规程作业(行走操作:在行走时应有辅助人员协助),平时操作扒渣机都是有辅助人员整理扒渣机电缆线,郭某俭在没有人整理扒渣机电缆线的情况下独自操作扒渣机,导致拉扒渣机380V电缆线绞入后滚轮机中,单相线路破皮后对机器放电,造成郭某俭被电流损伤死亡。 (二)事故鉴定情况 经应急管理部门委托司法鉴定中心司法鉴定,郭某俭死亡符合生前电流损伤死亡。 (三)其他可能因素排除 通过事故调查组现场勘查和调查,该事故排除人为故意和自然灾害因素。 (四)间接原因分析 普洱岩之耀矿业有限责任公司落实安全生产主体责任不到位。(1)对工人安全教育培训和安全技术交底不到位,未保证工人具备必要的安全生产知识,致使工人安全意识淡薄;(2)对从业人员的安全管理不到位,生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。(3)未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志。(4)安全生产管理人员履行职责不到位,依据《金属非金属矿山安全规程》(GB16423-2020)“6.7.6.1井下电器装置、设备的外露可导电部分和架构及电缆的配件、接线盒、金属外皮等应接地”,现场在用扒渣机配电箱存在未按要求接地的安全隐患未及时排查出来。(5)公司主要负责人李某周,未认真履行安全生产管理责任,未全面督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。 四、有关责任单位存在的主要问题 事故发生单位,普洱岩之耀矿业有限责任公司落实主体责任不到位。对工人安全教育培训和安全技术交底不到位;对从业人员的安全管理不到位,从业人员未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志。隐患排查治理不到位,导致扒渣机配电箱应采取接地措施而未采取接地措施。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 郭某俭,普洱岩之耀矿业有限责任公司扒渣机操作工,违反扒渣机安全操作规程,因其在事故中死亡,建议免予追究责任。 (二)对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.李某周,系普洱岩之耀矿业有限责任公司主要负责人(法人),未认真履行安全生产管理责任,未全面督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项[],对事故发生负有主要领导责任,建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[]、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号94裁量阶次A[]的规定对其给予行政处罚。 2.向某福,系普洱岩之耀矿业有限责任公司安全副矿长,检查本单位的安全生产状况不到位,未及时排查出生产安全事故隐患,履行安全生产管理职责不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项[]的规定,对事故发生负有安全管理重要责任,建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号2裁量阶次C[]的规定对其给予行政处罚。 3.王某洋,系普洱岩之耀矿业有限责任公司机电副矿长,执行机电技术规范不足,未及时排查出生产安全事故隐患,履行机电副矿长安全生产工作职责不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项[]的规定,对事故发生负有重要责任,建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六[]、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号2裁量阶次C[]的规定对其给予行政处罚。 4.付某学,系普洱岩之耀矿业有限责任公司安全员,检查本单位的安全生产状况不到位,未及时排查出生产安全事故隐患;现场管理不到位,未及时制止从业人员违反操作规程的行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)、(六)项[]的规定,对事故发生负有重要责任,建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六[]、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号2裁量阶次C[]的规定对其给予行政处罚。 5.黄某德,系普洱岩之耀矿业有限责任公司带班班长,履行班长安全生产责任制不到位,建议普洱岩之耀矿业有限责任公司按照公司相关规定对黄某德进行处理。 (三)对事故责任单位的行政处罚建议 普洱岩之耀矿业有限责任公司。对工人安全教育培训和安全技术交底不到位,未保证工人具备必要的安全生产知识,致使工人安全意识淡薄;未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志;对从业人员的安全管理不到位,生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,履行安全生产管理责任不到位。普洱岩之耀矿业有限责任公司的行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[]、第三十五条[]、第四十四第一款[]的规定,对事故发生负有直接责任,建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项[]、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号95裁量阶次B[]的规定对其给予行政处罚。 六、事故主要教训 该起事故的发生,暴露出企业落实安全生产主体责任不紧不实,履行安全生产管理职责不到位,从业人员安全教育培训、隐患排查治理、现场管理等方面存在缺陷,导致事故隐患查不出来,从业人员安全意识淡薄违规操作。属地政府和行业主管部门落实安全生产管理责任有差距,对企业存在的安全生产问题监督检查不够深入细致,导致事故发生,应深刻吸取事故教训,举一反三,进一步压实安全生产。 七、事故整改和防范措施 (一)增强安全生产红线意识,切实抓牢安全生产工作。 全区各部门和各相关企业要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述,坚持“人民至上、生命至上”,进一步树牢安全发展理念,统筹好发展与安全的关系,坚持底线思维,坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线,深刻汲取事故教训,坚决遏制各类生产安全事故发生。 (二)全面强化企业安全生产主体责任落实。 企业要严格按照安全生产相关法律法规要求,进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则,认真汲取事故的教训,加强对作业人员的安全生产教育培训和安全技术交底,增强作业人员安全防范和自我保护意识,自觉遵守劳动纪律、安全生产规章制度及操作规程;强化安全管理人员的技能培训,提升安全管理水平和隐患排查治理能力;健全完善安全隐患排查治理工作机制,深入组织开展安全生产大排查大整治活动,切实整改存在的隐患问题;加强作业现场安全管理,坚决杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为;强化企业应急处置能力,建立完善各类现场应急处置方案,明确处置程序,定期开展各类应急预案的培训和演练,按规定配备必要的应急救援器材和装备,提升应急处置能力。 (三)强化地方党委政府和行业监管部门切实履行安全生产责任。 全区各级各部门要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,及时协调、解决安全生产中存在的重大问题。有关监管部门要以“时时放心不下”的责任感抓细抓实安全生产工作,切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平,加强对矿山企业的指导督促,以执法监督为手段,持续推进风险排隐患排查治理,组织查处各类违法违规行为,严格执法监督,坚决守牢安全红线底线。 思茅区政府“10·18”事故调查组 2026年2月12日 |
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附件【普洱市思茅区思茅街道普洱岩之耀矿业有限责任公司“10·18”一般触电事故调查报告.docx】 |
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