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思茅南屏思茅产业园区木乃河片区内蒙古夏东建筑有限公司“9.9”一般高坠事故调查报告 |
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思茅南屏思茅产业园区木乃河片区内蒙古夏东建筑有限公司“9·9”一般高坠事故调查报告 思茅区政府“9·9”事故调查组
目录 一、事故基本情况.........................................................2 (一)事故相关单位情况...................................................2 1事故单位概况.........................................................2 2事故单位安全管理情况.................................................3 3事故相关单位概况.....................................................3 (二)事故发生经过.......................................................5 (三)事故现场情况.......................................................6 (四)人员伤亡和直接经济损失情况.........................................8 1事故人员伤亡情况.....................................................8 2直接经济损失情况...................。................................8 二、事故应急处置及评估情况..............................................8 (一)信息接报及应急处置情况............................................8 (二)善后情况..........................................................9 (三)事故应急处置评估..................................................9 三、事故原因分析........................................................9 (一)直接原因分析......................................................9 (二)间接原因分析......................................................10 (三)其他可能因素除....................................................10 四、有关责任单位存在的主要问题..........................................10 (一)事故单位..........................................................11 (二)事故相关责任单位..................................................11 (三)有关监管部门......................................................11 (四)地方政府..........................................................11 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议..................................12 (一)在事故中死亡免予或不予追究责任人员的人员..........................12 (二)对事故有关责任人员的行政处罚建议..................................12 (三)对事故责任单位的行政处罚建议......................................13 (四)对相关行业主管部门及当地政府的处理意见............................14 六、事故主要教训........................................................15 七、整改和防范措施......................................................16 (一)任压实企业安全生产主体责任........................................16 (二)强化政府及部门安全监管职责........................................17 (三)强化政府及部门安全监管职责........................................17
思茅南屏思茅产业园区木乃河片区内蒙古夏东建筑有限公司“9·9”一般高坠事故调查报告 2025年9月9日11时33分,云南思茅产业园区木乃河片区中农联滇南国际农博城发生一起一般高处坠落事故,造成一人死亡,直接经济损失约为150万元。 事故发生后,思茅区人民政府高度重视,依据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,思茅区人民政府成立以思茅区政府分管副区长为组长、思茅区政府办联系副主任、思茅区应急管理局局长、南屏镇副镇长任副组长,普洱市公安局思茅分局、思茅区人力资源和社会保障局、思茅区住房城乡建设局、思茅区发展和改革局、思茅产业园管理委员会规划建设局、思茅区商务局、思茅区总工会、思茅区应急管理局有关负责同志为成员的思茅南屏思茅产业园区木乃河片区内蒙古夏东建筑有限公司“9.9”一般高坠事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请思茅区人民检察院、思茅区纪委监委派员参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、人员询问、调查取证、综合分析,查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范措施建议。 经调查认定,思茅南屏思茅产业园区木乃河片区内蒙古夏东建筑有限公司“9.9”一般高坠事故是一起施工人员未按规定佩戴安全帽、安全绳操作造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故相关单位情况 1.事故单位概况 内蒙古夏东建筑有限公司,类型:有限责任公司(自然人独资),统一社会信用代码:91150102MAD07F6C68,成立日期:2023年09月19日,法定代表人:赵*东,住所:内蒙古自治区呼和浩特市新城区兴安北路喜悦广场*座**号。经营范围:许可项目:建设工程施工;建设工程勘察;建设工程监理;建设工程质量检测;建设工程设计;建筑智能化系统设计;地质灾害治理工程勘查;测绘服务;建筑物拆除作业(爆破作业除外);住宅室内装饰装修;建筑劳务分包;施工专业作业。(依法需经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:家用电器安装服务;工程管理服务;工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外);技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;建筑工程机械与设备租赁;机械设备租赁;劳务服务(不含劳务派遣);城市绿化管理;园林绿化工程施工;金属门窗工程施工;土石方工程施工;体育场地设施工程施工;对外承包工程;普通机械设备安装服务;装卸搬运;建筑物清洁服务;金属工具销售;建筑陶瓷制品销售;建筑用钢筋产品销售;建筑砌块销售;建筑装饰材料销售;保温材料销售;防腐材料销售;光缆销售;建筑材料销售;轻质建筑材料销售;电力设施器材销售;建筑工程用机械销售;建筑防水卷材产品销售。(除依法需经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。 建筑业企业资质,证书编号:D315621745(B),资质类别及等级:施工劳务企业资质不分等级,有效期至2029年3月14日。 2.事故单位安全管理情况 内蒙古夏东建筑有限公司全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准;对安全生产条件所必需的资金投入不足;未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;特种作业人员未取得相应资格;未建立安全风险分级管控制度;未依法参加工伤保险;主要负责人未建立健全本单位全员安全生产责任制;主要负责人未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;未组织制定并落实本单位的生产安全事故应急预案。 3.事故相关单位概况 河北庞鑫电力工程有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91130526308196687D,成立日期:2014年08月21日,法定代表人:王*彬,住所:河北省邢台市任泽区任城镇滏阳路**号。经营范围:一般项目:按资质承揽:建设工程施工、土木建筑、建筑安装、市政道路施工、桥梁施工、装饰装修、钢结构工程施工、电力工程施工。承装(修、试)电力设施、供电系统运行看管及维护、电力通讯配套设备维修。开发及销售:高低压电气设备、五金、建材(不含木材)、钢材、劳保用品、机电设备、电力物资、电力设备。供电、售电;建筑工程劳务分包(不含劳务派遣);输配电及控制设备制造;智能输配电及控制设备销售;充电桩销售;电动汽车充电基础设施运营。(除依法需经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动) 建筑业企业资质,证书编号:D213473484,资质类别及等级:城市及道路照明工程专业承包贰级,电力工程施工总承包贰级,输变电工程专业承包贰级;有效期至2029年1月24日; 安全生产许可证,证书编号:(冀)JZ安许证字〔2017〕008418号,许可范围:建筑施工,有效期至2026年10月24日; 承装(修、试)电力设施许可证,编号:1-3-00035-2025(2/2),许可类别和等级:承装类三级、承修类三级、承试类三级,有效期至2027年8月13日。 关联情况:工商业光伏发电项目为中农联建设开发(普洱)有限公司的项目,后中农联建设开发(普洱)有限公司将该项目交给中农联下属的云光(普洱)光伏能源有限公司实施,并聘请云南盛皓项目管理有限公司作为项目监理,后中农联滇南国际农博城一期项目屋顶分布式光伏发电项目由河北庞鑫电力工程有限公司通过竞标于2025年2月25日取得,河北庞鑫电力工程有限公司又于2025年8月15日将该项目的劳务部分分包给内蒙古夏东建筑有限公司。 (二)事故发生经过 2025年9月9日9时许,内蒙古夏东建筑有限公司的员工便开始在普洱市思茅区南屏镇思茅产业园区木乃河片区中农联滇南国际农博城的13号楼、15号楼和16号楼进行光伏安装工作,其中施工人员严*、刘*、张*华到中农联滇南国际农博城16号楼(散茶交易区)顶安装光伏底座,到了11时30分许,张*华踩到16号楼顶棚的塑料雨棚,塑料雨棚破裂,导致张*华从顶棚坠到地上导致张*华死亡。(图1)。 图1事故位置示意图 (三)事故现场情况 现场在普洱市思茅区南屏镇木乃河工业园区中农联滇南国际农博城(图2),中心现场位于普洱市思茅区南屏镇木乃河工业园区中农联滇南国际农博城16号楼。普洱市思茅区南屏镇木乃河工业园区中农联滇南国际农博城16号楼的北面为普洱市思茅区南屏镇木乃河工业园区中农联滇南国际农博城15号楼,东面为普洱市思茅区南屏镇木乃河工业园区规划用地,南面为普洱市思茅区南屏镇木乃河工业园区中农联滇南国际农博城服务中心,西面为普洱市思茅区南屏镇木乃河工业园区中农联滇南国际农博城。普洱市思茅区南屏镇木乃河工业园区中农联滇南国际农博城16号楼为长方形彩钢瓦大棚,写着散茶交易区字样,大棚顶呈弧形,棚顶为蓝色彩钢瓦和透明塑料雨棚相连接,彩钢瓦大棚长54米,宽26.7米,距彩钢瓦大棚北面2米,西面18.4米处的顶棚为塑料雨棚,雨棚破了一个洞,破洞距地面6.3米,地上有些许水迹和血迹,彩钢瓦的大棚上有一个安全帽(图3)。 图2 现场方位示意图
图3 现场平面示意图 (四)人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故人员伤亡情况 事故造成张*华死亡。 2.直接经济损失情况:根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)核定事故直接经济损失约150余万元。 二、事故应急处置及评估情况 (一)信息接报及应急处置情况 2025年9月9日11时33分,内蒙古夏东建筑有限公司法定代表人赵*东发现张*华掉到地上后于11时34分拨打120,于11时38分拨打110,同时打给河北庞鑫电力工程有限公司的相关人员和监理公司的人员,河北庞鑫电力工程有限公司的相关人员又向云光(普洱)光伏能源有限公司汇报,之后云光(普洱)光伏能源有限公司又将该情况报告到中农联建设开发(普洱)有限公司,后中农联建设开发(普洱)有限公司向云南思茅产业园管委会汇报,云南思茅产业园区木乃河片区将该情况报给思茅区应急管理局。思茅区应急管理局同时联系了思茅区发展和改革局和南屏镇政府,救护车于11时45分到达事故现场实施救援。经到达医务人员简单救治,便将张*华送到普洱市医院进行进一步救治,于12时46分,张*华经抢救无效死亡。城南派出所于12时许到达现场,对现场进行了解工作。思茅区应急管理局、思茅区发展和改革局、南屏镇工作人员于2025年9月9日13时30分许到达现场,对现场事故进行调查工作。 (二)善后情况 事故发生后,内蒙古夏东建筑有限公司及时联系死者家属,连夜接到家属后对家属进行了安抚工作。于9月15日与家属达成协议并进行赔付。 (三)事故应急处置评估 事故发生后,思茅区应急管理局等部门迅速调派力量赶赴现场,及时对现场应急处置,各级党委、政府及相关单位高度重视事故应急救援处置工作,迅速启动应急响应,属地政府、会同应急、公安、发改等部门各司其职,形成应急救援合力。应急处置有力有效,未发生次生、衍生事故,有序稳妥地开展了应急救援和善后处置工作。 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 调查组依法对事故现场进行全面认真勘验,对事故现场视频资料分析,对相关负责人和施工相关人员进行了调查询问,向有关部门调取相关证据材料认定本次事故的直接原因为: 施工人员张*华安全意识淡薄,在距地面6.3米处的彩钢瓦上施工时未佩戴安全帽、安全绳。导致其在踩破塑料雨棚后无安全绳保护直接掉到地面死亡。 (二)间接原因分析 1.内蒙古夏东建筑有限公司:全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准;对安全生产条件所必需的资金投入不足;未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;特种作业人员未取得相应资格;未建立安全风险分级管控制度;未依法参加工伤保险;主要负责人未建立健全本单位全员安全生产责任制;主要负责人未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;未组织制定并落实本单位的生产安全事故应急预案。施工现场管理混乱、作业过程混乱,未在高处作业这类危险作业场所设置明显的安全警示标志导致事故发生。 (三)其他可能因素排除 经普洱市人民医院出具的死亡证明检验,张*华系呼吸衰竭、循环衰竭死亡。“9·9”事故排除人为故意和自然灾害因素。 四、有关责任单位存在的主要问题 (一)事故单位 内蒙古夏东建筑有限公司全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准;对安全生产条件所必需的资金投入不足;未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;特种作业人员未取得相应资格;未建立安全风险分级管控制度;未依法参加工伤保险;未在高处作业这类危险作业场所设置明显的安全警示标志;履行安全生产管理责任不到位。 (二)事故相关责任单位 河北庞鑫电力工程有限公司。内蒙古夏东建筑有限公司的经营并无电气安装服务等内容,但河北庞鑫电力工程有限公司和内蒙古夏东建筑有限公司的劳务合同中包括直流电缆、高低压交流电等线缆敷设、电缆头制作、热缩或冷缩及接线工作;河北庞鑫电力工程有限公司将生产经营项目发包给不具备相应资质的单位的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,对事故发生负有责任。 (二)有关监管部门 思茅区发展和改革局,作为该项目的行业监管部门,针对内蒙古夏东建筑有限公司的安全生产职责问题,安全监督检查不到位,履行行业监管责任有差距。 (三)地方政府 南屏镇人民政府属地管理存在漏洞,对该光伏项目建设施工监督检查不到位,落实属地管理责任不到位。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)在事故中死亡免予或不予追究责任人员的人员 张*华,系内蒙古夏东建筑有限公司施工人员,在高处作业过程中未佩戴安全帽、安全绳进行作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[]之规定,鉴于其已经死亡,不再追究其责任。 (二)对事故有关责任人员的行政处罚建议 赵*东,系内蒙古夏东建筑有限公司法定代表人,作为内蒙古夏东建筑有限公司法定代表人,未建立健全本单位全员安全生产责任制;主要负责人未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;未组织制定并落实本单位的生产安全事故应急预案。对该起事故发生负有主要领导责任,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项、第六项[],之规定,建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号94裁量阶次A[]的规定对其给予行政处罚。 (三)对事故责任单位的行政处罚建议 1.内蒙古夏东建筑有限公司,作为事故单位,全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准;对安全生产条件所必需的资金投入不足;未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;特种作业人员未取得相应资格;未在高处作业这类危险作业场所设置明显的安全警示标志;未建立安全风险分级管控制度;未依法参加工伤保险。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款[]、第二十三条第一款[]第二十四条第二款[]、第三十条第一款[]、第三十五条[]、第四十一条第一款[]、第五十一条第一款[]的规定,对事故发生负有责任。建议思茅区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[],《应急管理行政处罚裁量权基准》序号95裁量阶次B[]之规定对其给予行政处罚。 2.河北庞鑫电力工程有限公司,将生产经营项目发包给不具备相应资质的单位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款[]的规定,对事故发生负有责任。建议思茅区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款[],《应急管理行政处罚裁量权基准》序号57裁量阶次A[]之规定对其给予行政处罚。 调查组在2025年9月16日对河北庞鑫电力工程有限公司检查台账资料时,检查出多条安全隐患问题,建议思茅区发展和改革局对河北庞鑫电力工程有限公司责令限期整改,并将责令限期整改及复查情况反馈给思茅区应急管理局。 (四)对相关行业主管部门及当地政府的处理意见 1.思茅区发展和改革局履行《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款[],《云南省安全生产条例》第三条[]、第三十六条第二项[]规定的监督管理职责不到位,对指导、监督、检查生产经营单位落实安全生产主体责任的情况进行监督管理不到位。建议向思茅区人民政府作出深刻检查。 2.南屏镇政府履行《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款[],《云南省安全生产条例》第三条、第三十七条第一款第三项[]规定的职责不到位,对辖区内光伏项目安全生产监督检查不到位。建议向思茅区人民政府作出深刻检查。 六、事故主要教训 本次 “9・9” 一般高坠事故暴露出安全发展理念不牢、责任链条失守、监管机制缺位等多重问题,教训深刻且发人深省。企业主体责任严重缺位:事故单位未落实安全理念,安全生产责任制、资金投入、管理机构、风险管控、教育培训等均不健全,现场管理混乱且未设安全警示;相关责任单位违规将项目发包给无资质企业,源头把控失效。 政府及部门监管履职不力:行业监管部门未有效监督企业落实安全责任,检查不到位;属地政府属地管理有漏洞,对项目施工安全检查流于形式,未排查高处作业风险。 人员培训与制度执行不足:施工人员缺乏安全防护意识与技能,高处作业违规操作;各方未严格遵法,制度执行表面化,风险研判与隐患治理缺位,形成事故链条。 七、事故整改和防范措施 (一)压实企业安全生产主体责任 督促企业树牢安全发展理念,严格落实全员安全生产责任制,明确各岗位责任与考核标准,完善规章制度和操作规程;按规定保障安全生产资金投入,用于安全设施配备、风险管控及教育培训,改善安全生产条件。要求企业规范设置安全管理机构或配备专职人员,强化特种作业人员资格管理,健全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制,对高处作业等危险环节加强现场管理并设置安全警示标志。严禁企业将项目发包给无资质单位,加强承包单位安全监督并明确双方责任;系统开展从业人员安全教育培训,重点提升危险作业操作技能与防护意识,确保规范使用劳动防护用品。 (二)强化政府及部门安全监管职责 行业监管部门需聚焦分管领域,加大企业安全主体责任落实情况督查力度,针对重点项目、关键环节强化监督检查,及时查处违法违规行为。属地政府要健全监管机制,加强辖区内生产经营单位日常监管,重点关注项目施工安全,杜绝监管流于形式,确保风险隐患早发现、早处置。推动行业部门与属地政府建立监管协同机制,实现信息共享、联合执法,对排查隐患建立台账并闭环管理,同时加强监管人员业务培训,提升问题发现与处置能力,推动监管从 “事后处置” 向 “事前预防” 转变。 (三)健全安全长效机制与本质安全提升 结合事故教训,研究修订相关安全生产法规条款与技术标准,进一步明确企业主体责任、政府监管职责及危险作业规范。督促项目建设单位在设计、施工阶段充分考量安全因素,优化彩钢瓦大棚、塑料雨棚等设施设计方案,选用安全可靠材料与工艺,从源头降低高处坠落风险。推动企业运用信息化手段开展风险监测、隐患排查与人员培训管理,行业主管部门搭建安全生产监管平台实现动态监管。督促企业完善应急预案并定期演练,提升从业人员应急处置能力;政府相关部门健全应急响应机制,统筹调配救援资源,确保事故发生后快速有效处置,减少人员伤亡与财产损失。 思茅区政府“9·9”事故调查组 2025年11月3日 |
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附件【思茅南屏思茅产业园区木乃河片区内蒙古夏东建筑有限公司“9.9”一般高坠事故调查报告.docx】 |
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