思茅思茅街道普洱侨银滇都市容服务有限公司“4·28”一般机械伤害事故调查报告

   2025年4月28日16时03分，普洱首创环保能源有限公司焚烧发电厂垃圾卸载中心发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约为113万元。

    事故发生后,思茅区人民政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，思茅区人民政府成立以思茅区政府分管副区长为组长、思茅区政府办联席副主任、思茅区应急管理局局长、思茅街道执法大队大队长任副组长，普洱市公安局思茅分局、思茅区城市管理综合行政执法局、思茅区住房城乡建设局、思茅区人力资源和社会保障局、思茅区总工会、思茅区应急管理局有关负责同志为成员的思茅思茅街道普洱侨银滇都市容服务有限公司“4·28”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请思茅区人民检察院、思茅区纪委监委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、人员询问、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施建议。

经调查认定，思茅思茅街道普洱侨银滇都市容服务有限公司“4·28”一般机械伤害事故是一起后压缩式垃圾车发生偶发性故障，同时垃圾车辅助工违反垃圾车上的提示“填料器开启时，下部严禁站人”操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.事故单位概况

普洱侨银滇都市容服务有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，统一社会信用代码：91530802MA6Q760F9T，成立日期：2021年3月24日，法定代表人：谭*，住所：云南省普洱市思茅区团山路6号新鸿名座小区*幢*层*号。经营范围：一般项目：环境卫生公共设施安装服务；城乡市容管理；城市绿化管理；园林绿化工程施工；城市公园管理；市政设施管理；建筑物清洁服务等许可项目：城市生活垃圾经营性服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

关联情况：普洱市中心城区垃圾焚烧发电厂项目是由普洱侨银滇都市容服务有限公司及普洱高漠生态环境服务有限公司将思茅城区内的生活垃圾收集后，运送至普洱首创环保能源有限公司卸载，由普洱首创环保能源有限公司将垃圾焚烧发电。

2.事故单位安全管理情况

普洱侨银滇都市容服务有限公司建立了安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证本单位安全生产投入；全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

3.事发单位概况

普洱首创环保能源有限公司，类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：91530802MA6P5RLN38，成立日期：2019年11月5日，法定代表人：罗*林，住所：云南省普洱市思茅区茶苑路*号。经营范围：生活垃圾焚烧处理、生活垃圾及飞灰填埋处理及环保能源项目设计、建设维护、运营管理和提供项目的技术及管理咨询；热力工程设计、施工安装、技术咨询服务；热力、电力的生产、供应及销售；炉渣、炉灰综合利用；固体废物、生活垃圾收集、转运及处理处置；废品回收；环卫设备、设施的生产、制造和销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生经过

2025年4月28日16时00分，普洱侨银滇都市容服务有限公司的一辆后压缩式垃圾车到首创环保能源有限公司垃圾卸载中心卸载垃圾，到达后，垃圾车司机石*东先把垃圾车倒车停到垃圾卸载中心的门口，辅助工谭*云下车把垃圾卸载中心的地锚挂到垃圾车上，石*东在驾驶室操作垃圾车，把垃圾车的填装器抬起，让车里的垃圾推到垃圾卸载中心里。垃圾卸载中心门口有一根栏杆拦着，防止垃圾车因填装器过重后翻掉下垃圾卸载中心。待垃圾卸载完后，石*东下车把地锚解开，冲洗了一下车子，谭*云在旁系好安全绳，后石*东上车把垃圾车的填装器放下来一截，往前开了一段，等着谭*云对垃圾车后盖等位置的残余垃圾进行清理，谭*云待车停稳后就走进垃圾车的后箱和填装器中间对残余垃圾进行清理，此时，填装器开始缓慢下降，谭*云未发觉且没有离开，下降的填装器就把谭*云夹在垃圾车后箱了，等了一会儿，石*东下车检查，发现谭*云被夹在车后箱和盖板中间，石*东就赶紧到车上操作把填装器抬起，填装器抬起后谭*云就倒在地上，石*东就叫旁边卸载垃圾的人员帮忙，把谭*云拉到旁边，同时打电话汇报情况并报警报120，首创环保能源有限公司的员工也过来对谭*云做心肺复苏，16时34分，救护车赶到，进行了检查后，确认谭*云无生命体征（图1）。

图1事故位置示意图

（三）事故现场情况

普洱市思茅区首创环保能源有限公司垃圾卸载中心，中心现场位于思茅区首创环保能源有限公司焚烧发电厂东面（图2）。垃圾卸载中心的北面为普洱市思茅区首创环保能源有限公司焚烧发电厂作业区，东面为思茅区茶花路，南面为普洱市思茅区首创环保能源有限公司焚烧发电厂食堂，西面为普洱市思茅区首创环保能源有限公司焚烧发电厂办公区。垃圾卸载中心东面中段有一条路，北面为垃圾处理中心，垃圾处理中心为长方体深坑，在垃圾处理中心的东墙处有两扇宽3.8米的门；垃圾卸载中心的西北角为监控室，垃圾处理中心停着一辆后压缩式垃圾清运车（图3）。

图2 现场方位示意图

图3 现场平面示意图

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故伤亡人员情况

事故造成谭*云死亡。

2.直接经济损失情况：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定事故直接经济损失约113余万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）信息接报及应急处置情况

2025年4月28日16时03分，垃圾车司机石*东发现人员受伤后，立即拨打110及120，同时向其领导汇报，其领导向思茅区综合执法局和思茅区应急管理局汇报。救护车于16时34分到达事故现场实施救援。经到达医务人员检查，受伤人员已无生命体征了。城北派出所于17时14分到达现场，对现场进行保护工作。思茅区应急管理局、思茅区综合执法局、思茅街道工作人员于2025年4月28日17时30分许到达现场，对现场事故进行调查工作。

（二）善后情况

事故发生后，普洱侨银滇都市容服务有限公司及时联系死者家属，家属到达后普洱侨银滇都市容服务有限公司副经理和班组长对家属进行了安抚工作。后七月中旬通过工伤保险对家属进行赔付。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，思茅区应急管理局等部门迅速调派力量赶赴现场，及时对现场应急处置，各级党委、政府及相关单位高度重视事故应急救援处置工作，迅速启动应急响应，属地政府、会同应急、公安、综合执法等部门各司其职，形成应急救援合力。应急处置有力有效,未发生次生、衍生事故，有序稳妥地开展了应急救援和善后处置工作。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

调查组依法对事故现场进行全面认真勘验，对事故现场视频资料分析，对相关负责人和施工相关人员进行了调查询问，向有关部门调取相关证据材料认定本次事故的直接原因为：

设备的不安全状态：后压缩式垃圾车的填装器发生偶发性故障，导致本应停住的填装器缓慢下降；人的不安全状态：垃圾车辅助工谭*云在进行清理残余垃圾时，违反后压缩式垃圾车的填装器下面禁止站人的规定，站在垃圾车后箱和填装器中间清理垃圾，导致缓慢下降的填装器将其挤压致死。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

事故发生后，调查组于2025年4月30日委托云南赢鼎司法鉴定中心对谭*云的尸体做病理鉴定，调查组于2025年7月2日收到鉴定意见书，鉴定意见：谭*云符合钝性外力挤压致胸主动脉完全离断、肝左叶不完全性离断、胸10椎体骨折、胸膜后广泛血肿、心脏挫伤导致失血性休克死亡。于2025年6月4日委托云南省交通科学研究院有限公司司法鉴定中心对事发垃圾车进行故障鉴定，于2025年6月12日收到鉴定意见书，鉴定意见为：可判定该车填装器举升机构应具有常规检测手段不能确定其原因的偶发性或特定触发条件的故障存在。

（三）间接原因分析

普洱侨银滇都市容服务有限公司，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，操作人员未有相应的操作规程操作，导致事故的发生。

（四）其他可能因素排除

经云南赢鼎司法鉴定中心检验，谭*云系钝性外力挤压失血性休克死亡。“4·28”事故排除人为故意和自然灾害因素。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

普洱侨银滇都市容服务有限公司，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，全员生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，履行安全生产管理责任不到位。

（二）有关监管部门

思茅区综合执法局，作为普洱侨银滇都市容服务有限公司的主管部门，针对普洱侨银滇都市容服务有限公司未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程等安全生产职责问题，安全监督检查不到位，履行行业监管责任有差距。

（三）地方政府

思茅街道属地管理存在漏洞，对普洱首创环保能源有限公司监督检查不到位，落实属地管理责任不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）在事故中死亡免予或不予追究责任人员的人员

  谭*云，普洱侨银滇都市容服务有限公司垃圾车辅助工，在作业过程违反垃圾车警示标志进入填装器下面，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条^[1]之规定，鉴于其已经死亡，不再追究其责任。

^[1]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

    1.谭*，系普洱侨银滇都市容服务有限公司法定代表人，作为普洱侨银滇都市容服务有限公司法定代表人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。未定期召开安全生产工作会议、研究解决有关重大问题。对该起事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第五项^[2]，《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》(云政规〔2022〕4 号)第六条第（八）项^[3]之规定，建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[4]、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号94裁量阶次A^[5]的规定对其给予行政处罚。

^[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第五项：第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

^[3] 《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》(云政规[2022]4 号)第六条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责， 履行下列职责： （八）定期召开安全生产工作会议，研究解决有关重大问题

^[4] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

^[5] 《应急管理行政处罚裁量权基准》序号94裁量阶次A： 生产经营单位的主要负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的 导致发生一般事故的 处上一年年收入40%的罚款；

        2.谢*军，系普洱侨银滇都市容服务有限公司项目经理，作为普洱侨银滇都市容服务有限公司项目经理，未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，未组织本单位的应急救援演练。对该起事故发生负有重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第四项^[6]的规定，建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[7]、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号2裁量阶次B^[8]的规定对其给予行政处罚。

^[6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

^[7] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任；

^[8] 《应急管理行政处罚裁量权基准》序号2裁量阶次B：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行安全生产管理职责的 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责有2项的 责令限期改正，处1.5万元以上2万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并按照《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条处以罚款  

    （三）对事故责任单位的行政处罚建议

普洱侨银滇都市容服务有限公司，作为事故单位，全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款^[9]、第二十四条第二款^[10]、第二十八条第一款^[11]的规定，对事故发生负有责任。建议思茅区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[12],《应急管理行政处罚裁量权基准》序号95裁量阶次B^[13]之规定对其给予行政处罚。

^[9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

^[10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款：前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

^[11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

^[12] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

^[13] 《应急管理行政处罚裁量权基准》序号95裁量阶次B:造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；情节特别严重、影响特别恶劣的，可以按照上述罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款

调查组在2025年5月7日对普洱侨银滇都市容服务有限公司检查台账资料时，检查出多条安全隐患问题，建议思茅区城市管理综合行政执法局对普洱侨银滇都市容服务有限公司责令限期整改，并将责令限期整改及复查情况反馈给思茅区应急管理局。

   （四）其他处理建议

1.对相关行业主管部门及当地政府的处理意见

（1）思茅区城市管理综合行政执法局履行《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款^[14]，《云南省安全生产条例》第三条^[15]、第三十六条第二项^[16]规定的监督管理职责不到位，对指导、监督、检查生产经营单位落实安全生产主体责任的情况进行监督管理不到位。建议向思茅区人民政府作出深刻检查。

2.思茅街道履行《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款^[17]，《云南省安全生产条例》第三条、第三十七条第一款第三项^[18]规定的职责不到位，对辖区内普洱首创环保能源有限公司安全生产监督检查不到位。建议向思茅区人民政府作出深刻检查。

^[14] 《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款：国务院交通运输、住房和城乡建设、水利、民航等有关部门依照本法和其他有关法律、行政法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理；县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理。对新兴行业、领域的安全生产监督管理职责不明确的，由县级以上地方各级人民政府按照业务相近的原则确定监督管理部门。

^[15] 《云南省安全生产条例》第三条：“安全生产工作应当以人为本，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，按照分级负责、属地管理和管行业、管业务、管生产经营必须同时管安全的原则，落实生产经营单位的主体责任和部门监管责任，加大政府监管力度，强化生产安全事故责任追究，确保安全生产。”

^[16] 《云南省安全生产条例》第三十六条第二项：县级以上人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当实施安全生产和职业健康一体化监督检查，按照各自的职责，履行下列监督管理职责：（二）指导、监督、检查生产经营单位落实安全生产主体责任；

^[17] 《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款：乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。

^[18] 《云南省安全生产条例》第三十七条第一款第三项：乡（镇）人民政府、街道办事处和开发区、工业园区等各类功能区安全生产监督管理机构应当履行下列职责：（三）对辖区或者管理范围内的生产经营单位实施安全生产监督检查，发现安全生产违法行为或者重大事故隐患的，应当责令改正，并及时向上一级政府和负有安全生产监督管理职责的部门报告。

2.对涉及事故相关单位的处理建议

普洱首创环保能源有限公司，调查组在调取事故监控时发现，监控时间出现多次时间错误，建议思茅区城市管理综合行政执法局监督普洱首创环保能源有限公司及时整改。

六、事故主要教训

此次事故教训深刻，暴露出多种问题。普洱侨银滇都市容服务有限公司作为责任单位，安全生产主体责任完全落空，未落实全员责任制，无明确岗位责任与考核标准，未制定安全规章制度和操作规程，未设安全管理机构及人员，负责人和管理人员缺乏对应安全能力，未开展有效培训致从业人员不懂基本操作规程，对故障风险无预判。思茅区综合执法局监管不到位，未督促企业落实主体责任；思茅街道属地管理有漏洞，对相关公司监督不足，未发现监控问题，监管协同缺失。同时，法规执行刚性不足，企业违法违规行为长期未被纠正，监管部门未有效执法，导致安全法规执行衰减。

七、事故整改和防范措施

（一）强化相关监管部门及属地政府履职责任

思茅区城市管理综合行政执法局需立即开展环卫行业安全生产专项执法检查，对辖区内所有从事垃圾清运的企业逐一核查安全生产制度建立、安全培训落实、设备管理等情况，对存在类似违法违规行为的企业，依法从严处罚；建立 “一企一档” 监管台账，加强现场执法检查，重点盯防垃圾卸载等高危作业环节。思茅街道要健全属地安全生产监管机制，对辖区内企业开展常态化执法巡查，特别是针对交叉作业区域、重点设备设施等关键部位，发现隐患立即督促整改并上报，切实堵塞监管漏洞。

（二）督促相关企业落实安全管理措施

责令普洱侨银滇都市容服务有限公司立即开展全面整改，严格落实安全生产主体责任，完善全员安全生产责任制，明确各岗位安全责任；健全安全生产规章制度和操作规程，加强对作业人员的安全生产教育和培训，确保从业人员具备必要的安全知识和操作技能；配备相应的安全生产管理力量，强化对作业设备的维护保养和安全检查，及时排查并消除安全隐患。同时，思茅区城市管理综合行政执法局等监管部门及思茅街道要切实履行监管职责，加强对该企业及辖区内相关企业的安全生产监督检查，加大对违法违规行为的查处力度，堵塞监管漏洞，推动企业落实安全生产各项要求。

（三）完善行业安全监管执法长效机制

以此次事故为契机，在区环卫行业开展安全生产大排查大整治，重点查处企业主体责任不落实、安全制度缺失、培训不到位等违法违规行为；推动修订环卫行业安全生产执法检查清单，将垃圾运输车辆设备安全、交叉作业管理等纳入重点检查项目，对屡教不改的企业实施 “黑名单” 管理，强化执法震慑，确保安全生产法律法规刚性执行。

思茅区政府“4·28”事故调查组

2025年8月18日