2024年 12月 28 日 11 时 16分，在思茅区茶城大道28号普洱兴亚能源开发有限责任公司仓库，云南棕发建筑劳务工程有限公司员工在使用汽车起重机（思茅区市场监督管理局已出具情况说明说明汽车起重机不属于特种设备）从运输车辆上卸载货物时，货物从吊钩上掉落，击中现场作业的1名员工，事故造成1人死亡，直接经济损失约85万元。

事故发生后,区人民政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经思茅区人民政府批准，成立由区政府分管领导任组长，区应急管理局牵头，区发展和改革局、市公安局思茅分局、区住房城乡建设局、区市场监管局、区人力资源和社会保障局、区总工会、思茅街道办事处等部门人员组成的思茅区思茅街道云南棕发建筑劳务工程有限公司“12·28”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、人员询问、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施建议。现形成调查情况报告如下：

一、基本情况和现场情况

（一）事故相关单位情况

1.云南棕发建筑劳务工程有限公司，统一社会信用代码：91530428MA7DJXFD7X；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：杨某忠；住所：云南省昆明市五华区莲华街道办事处教场东路社区莲华池畔小区6栋805室；成立日期：2021年11月26日；经营范围：许可项目：建筑劳务分包：建筑用钢筋产品生产；建筑物拆除作业（爆破作业除外）：城市建筑垃圾处置（清运）；输电，供电、受电电力设施的安装、维修和试验；地质灾害治理工程施工：文物保护工程施工建设工程施工；燃气燃烧器具安装、维修：电气安装服务；住宅室内装饰装修；施工专业作业；测绘服务建设工程监理：建设工程设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)

2.普洱兴亚能源开发有限公司，统一社会信用代码：9153080021835109XX；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：贾某凯；住所：云南省普洱市思茅区振兴大道18号；成立日期：2006年05月24日；经营范围：水电资源的开发；电力的生产、销售及咨询服务；送变电工程施工；水电设备的检修和试验；给排水安装；家用电器的安装维修；建筑材料、设备和电力物资的生产销售；普通货运；机电修理；房屋租赁；电力工程施工总承包三级；输变电工程专业承包三级；施工劳务不分等级（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

（二）现场情况

调查组经现场勘查，并结合事发时现场人员描述等信息综合分析：事故现场位于普洱市思茅区振兴大道18号普洱兴亚能源开发有限责任公司仓库（图1）。现场施工人员陈某兵、李某、张某来、李某德（死者）均未佩戴安全帽，在进行吊装这类危险作业的场所，未设置明显安全警示标志、未安排专门人员进行现场安全管理。

调查组随后查阅云南棕发建筑劳务工程有限公司资料，未查见云南棕发建筑劳务工程有限公司明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并保证全员安全生产责任制落实的相关材料、未查见安全生产条件所必需的资金投入相关记录材料，未查见配备专职或者兼职的安全生产管理人员的文件材料，未查见从业人员安全教育培训记录，未查见安全风险分级管控和隐患排查治理文件；未查见公司负责人组织制定的安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程方面的完整资料，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划的资料，及时消除生产安全事故隐患材料，召开安全生产工作会议的记录；未查见安全管理人员如实记录安全生产教育和培训情况的记录材料，危险源辨识和评估有关材料，组织应急救援演练材料，安全检查和隐患排查资料，制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为的记录材料。

事故发生时段气象情况：根据普洱市思茅区气象局自动气象观测站监测资料，2024年12月28日08时至12月28日20时，思茅城区洗马河水库站点出现最大风速为6.7m/s(和风)，出现时间为09时55分；最高温度为23.3℃，最低温度为13.9℃；降雨量为0毫米。

图1：事发地位置

二、事发经过、救援情况

（一）事故发生经过及救援处置情况

经调查，2024年12月，云南棕发建筑劳务工程有限公司负责人杨某忠得知2025年电力系统施工标准有变化，云南华晟电力器材有限公司之前囤积的电力施工建材要便宜处理，杨某忠便与云南华晟电力器材有限公司订购了一批电力施工建材材料，准备在除了普洱兴亚能源开发有限责任公司工程外的其他小工程中使用。2024年12月26日，云南华晟电力器材有限公司准备联系货车将材料从昆明拉到普洱。2024年12月27日，杨某忠到普洱市思茅区振兴大道28号普洱兴亚能源开发有限责任公司仓库找到仓库管理员陈某，私下请求将材料暂时置放于普洱兴亚能源开发有限责任公司仓库，陈某在未向公司请示的情况下，同意将材料暂时放于普洱兴亚能源开发有限责任公司仓库。杨某忠便于2024年12月27日联系云南棕发建筑劳务工程有限公司吊车司机张某来，并给了张某来货车司机的联系方式，要求张某来2024年12月28日上午到其公司施工的莲花村工业园区的工地将租来的汽车起重机开出来，联系货车司机后将货车带到思茅区振兴大道28号普洱兴亚能源开发有限责任公司仓库进行下货工作。后杨某忠又联系云南棕发建筑劳务工程有限公司班组长陈某兵，让陈某兵带着班组的几人于2024年12月28日上午到思茅区振兴大道28号普洱兴亚能源开发有限责任公司仓库帮忙下货。

2024年12月28日上午9时许，云南棕发建筑劳务工程有限公司班组长陈某兵带领其组员李某德（死者）、李某到普洱市思茅区振兴大道18号普洱兴亚能源开发有限责任公司仓库，等待下货。2024年12月28日上午10时许，张某来开着吊车带领着一辆货车（云J36272）来到普洱兴亚能源开发有限责任公司仓库，陈某兵、李某德（死者）、李某、张某来在未检查现场安全隐患且无现场安全管理人员的情况下，开始从货车上下货。下货时，由陈某兵和李某在货车上用吊带绑货车上的横担钢材（已用铁丝捆扎好的），然后把横担钢材挂到汽车起重机的挂钩上，张某来在汽车起重机的操作台操作，把横担钢材从货车上吊起来缓慢向上移动，越过汽车起重机左侧的彩钢瓦材料房移到汽车起重机前的空地慢慢放下，将至地面时由李某德（死者）扶着横担钢材将横担钢材放置在陈某指定的位置并取下挂钩吊带。到了11时许，张某来操作吊车越过彩钢瓦材料房的过程中，横担钢材突然从挂钩上掉下来，李某德（死者）擅自往掉落地点走过去，此时横担钢材掉到彩钢瓦材料房的房檐，散落掉下去，砸到李某德（死者）的背部，把李某德（死者）砸倒到地上之前堆放的横担钢材上（图2）。散落的横担钢材（图3）又接着砸在李某德（死者）身上，陈某兵和李某、张某来听到响声后，跑到出事地点，拔开横担钢材，将李某德（死者）移到旁边的空地，于11时16分拨打120求救电话，救护车于11时32分到达现场，医护人员现场进行检查发现李某德（死者）已死亡。

图2：事发时工人位置

图3：砸到死者的横担钢材

（二）救援情况

接报后，区公安、区发展和改革局、应急部门，思茅街道办等相关单位赶赴现场进行处置。事故发生后信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，应急处置得当。

经应急部门询问调查及法医检验，李某德死亡符合开放性颅脑外伤死亡特征，排除他杀。

三、事故造成的人员伤亡、善后处置及直接经济损失情况

人员伤亡：事故造成1 人死亡，死者李某德，男，53 岁，云南宁洱人，系云南棕发建筑劳务工程有限公司劳务工人。

善后处置：事故发生后，云南棕发建筑劳务工程有限公司及时联系死者李某德家属，家属于当日赶到现场。2024年12月29日，云南棕发建筑劳务工程有限公司、陈某兵（班组长）与死者李某德家属协商，达成《赔偿和解私了协议》，由云南棕发建筑劳务工程有限公司和陈某兵向死者李某德家属一次性赔偿（含保险费）人民币85万元，分两次支付，2024年11月29日支付人民币35万元（已支付），剩余人民币50万元待完成提交保险公司所需材料后60天完成支付。死者家属配合开展善后工作，死者李某德遗体已于2024年12月29日18时火化，家属于2024年12月30日10时返回宁洱县德化镇。

经济损失：事故造成直接经济损失约85 万元人民币。

四、事故发生的原因及事故性质

（一）直接原因

调查组依法对事故现场进行全面认真勘验，对相关负责人和施工相关人员进行了调查询问，向有关部门调取相关证据材料认定本次事故的直接原因为：

李某德安全意识淡薄，在进行吊装这类高危作业的过程中，未佩戴安全帽，未观察周围环境违反作业规程进入危险作业区，导致被掉落的横担钢材砸中背部后倒在地上堆放的横担钢材上，又被散落的横担钢材砸中致其死亡。

（二）间接原因

1.云南棕发建筑劳务工程有限公司。（1）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，致使工人安全意识淡薄；（2）施工现场管理混乱、作业过程混乱，未在吊装这类危险作业场所设置明显的安全警示标志、未安排专门人员进行现场安全管理，未监督从业人员佩戴符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，致使作业人员吊装作业过程存在重大风险，未购买全员工伤保险，履行安全生产主体责任不到位。（3）公司负责人杨某忠，作为该公司的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

2.普洱兴亚能源开发有限公司仓库管理员陈某违反普洱兴亚能源开发有限公司仓储配送管理标准，在未经公司允许的情况下，将公司仓库暂时给云南棕发建筑劳务工程有限公司堆放材料。导致作业人员吊装作业过程中死亡。

（三）事故性质

通过调查取证及原因分析，依据安全生产相关法律、法规的规定，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予相应处理的单位和人员

1.云南棕发建筑劳务工程有限公司，事故调查组在查询公司资料时，未查见明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并保证全员安全生产责任制落实的相关材料，未查见安全生产条件所必需的资金投入相关记录材料，未查见配备专职或者兼职的安全生产管理人员的文件材料，未查见从业人员安全教育培训记录，未查见安全风险分级管控和隐患排查治理文件；施工现场管理混乱、作业过程混乱，未在吊装这类危险作业场所设置明显的安全警示标志、未安排专门人员进行现场安全管理，未监督从业人员佩戴符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，致使作业人员吊装作业过程存在重大风险，未购买全员工伤保险、履行安全生产管理责任不到位。云南棕发建筑劳务工程有限公司的行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条第二款、第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第一款、第二款、第四十三条、第四十五条、第五十一条的规定，对事故发生负有直接责任，建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号95裁量阶次B的规定对其给予行政处罚。

2.杨某忠，系云南棕发建筑劳务工程有限公司主要负责人（法人），未全面履行主要负责人职责，事故调查组在查询公司资料时，未查见组织制定的安全生产责任制，安全生产管理制度和操作规程方面的完整资料，未查见组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划的资料，未查见及时消除生产安全事故隐患材料，未查见召开安全生产工作会议的记录，未对施工现场开展隐患排查治理工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项，《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》(云政规〔2022〕4 号)第六条第（八）项，对事故发生负有主要领导责任，建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号94裁量阶次A的规定对其给予行政处罚。

3.李某琛，系云南棕发建筑劳务工程有限公司分管安全生产经营的副总经理，虽然案发时李某琛因病在昆明住院，但是安全管理工作是个长期工作，不能因为事故发生时李某琛在昆明治疗为由不进行处罚。在云南棕发建筑劳务工程有限公司检查资料时，未查见如实记录安全生产教育和培训情况的记录材料，危险源辨识和评估有关材料，组织应急救援演练材料，未查见安全检查和隐患排查资料，未查见制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为的记录材料。未履行安全生产管理的职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有安全管理责任，建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号2裁量阶次C的规定对其给予行政处罚。

4.陈某，根据普洱兴亚能源开发有限公司提供的岗位说明书，陈某作为普洱兴亚能源开发有限公司的仓库管理员，未严格履行尽到自己的岗位职责，违反普洱兴亚能源开发有限公司仓储配送管理标准中未经允许严禁存放外来物资的规定，未经公司同意将仓库暂借出去，对事故发生负有次要责任，建议普洱兴亚能源开发有限公司按照相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

5.李某德，作为云南棕发建筑劳务工程有限公司的劳务人员，在作业过程中未佩戴安全帽、违反作业规程进入危险作业区，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于其已经死亡，不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施建议

（一）增强安全生产红线意识，切实抓牢安全生产工作。

全区各部门和各相关企业要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，进一步牢固树立安全发展理念，坚持底线思维，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，深刻汲取事故教训，坚决遏制各类生产安全事故发生。

（二）深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。

1.云南棕发建筑劳务工程有限公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，加强对施工人员的安全生产教育培训和安全技术交底；对各项施工作业中存在的风险隐患进行再次梳理、辨识，有效识别安全风险，采取针对性的安全措施；加强对项目现场管理人员的技术培训；切实加强安全宣传教育和培训工作，增强施工人员安全防护和自我保护意识；加强对施工现场的安全管理，加强对施工现场安全隐患的排查；要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全操作规程进行全面梳理，实施可靠的施工安全保证措施，提高安全生产水平；强化企业应急处置能力，建立完善各类现场应急处置方案，明确处置程序，定期开展各类应急预案的培训和演练，按规定配备必要的应急救援器材和装备，提升特殊作业现场应急处置能力。

2.普洱兴亚能源开发有限公司要进一步健全员工管理制度，加强对员工的教育和培训，开展一次全方位的安全风险排查工作，举一反三，吸取事故教训，严防类似事故再次发生。

（三）地方党委政府和行业监管部门要切实履行安全生产责任，监管部门要抓实抓细严格执法。

全区各级各部门要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，及时协调、解决安全生产中存在的重大问题。有关监管部门要加强对电力企业的指导督促，以执法监督为手段，持续推进风险排隐患排查治理，组织查处各类违法违规行为，严格执法监督。

（四）举一反三，立即开展全区电力行业专项整治。

地方政府和行业监管部门要深刻汲取事故教训，举一反三，督促指导企业开展隐患排查治理和建立安全生产管理台账，全员参与工伤保险台账；建立健全安全生产制度和规程；严格安全技术交底，规范设置安全警示标志，配备使用安全防护用品，确保安全防护措施；健全完善事故应急救援预案并定期进行应急演练；深入开展事故警示和典型案例教育，要深刻汲取教训，杜绝同类事故再次发生。

思茅区思茅街道云南棕发建筑劳务工程有限

公司“12·28”一般物体打击事故调查组

2025年2月25日