思茅思茅港中学校园运动场地及教学配套设施改造建设扶持项目“2·27”一般起重伤害事故调查报告

2025年2月27日10时许，思茅区思茅港镇中学校园运动场地及教学配套设施改造建设扶持项目浴室浇灌工程施工工地发生一起一般起重伤害事故，造成两人死亡，直接经济损失约为280万。

事故发生后,思茅区人民政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，思茅区人民政府成立以思茅区政府分管副区长为组长、思茅区政府办联系副主任、思茅区应急管理局局长、思茅港镇分管副镇长任副组长，普洱市公安局思茅分局、思茅区教育体育局、思茅区住房城乡建设局、思茅区市场监管局、思茅区人力资源和社会保障局、思茅区总工会、思茅区检察院有关负责同志为成员的思茅思茅港中学校园运动场地及教学配套设施改造建设扶持项目“2·27”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请思茅区纪委监委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、人员询问、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施建议。

经调查认定，思茅区思茅港镇中学校园运动场地及教学配套设施改造建设扶持项目“2·27”一般起重伤害事故是一起因起重车司机未按技术标准开展作业、施工方安全措施不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故项目基本情况

项目名称：思茅区思茅港镇中学校园运动场地及教学配套设施改造建设扶持项目。云南省搬迁开发技术服务中心于2024年9月25日在昆明市召开《普洱市思茅区2025年后期扶持项目思茅区思茅港镇中学校园运动场地及教学配套设施改造建设扶持项目可行性研究报告》技术审查会，云南省搬迁开发技术服务中心2024年11月4日对该项目形成技术审查意见，2024年11月11日普洱市搬迁安置办公室对该项目进行批复：经专家组进行技术评审，该项目可行性研究报告基本达到本阶段规程规范的要求。原则同意经技术审定项目建设的必要性和可行性，按照专家组审查意见修改完善后的可行性研究报告可作为开展下步工作的依据。该项目资金总投资445.00万元，申请使用普洱市2025年大中型水库搬迁扶持基金320.00万元，思茅区教育体育局自筹资金125.00万元。因该项目资金不能二级拨款，经思茅区搬迁安置办公室、思茅区教育体育局、思茅区思茅港镇中学协商，由思茅区搬迁安置办公室与思茅区思茅港镇中学于2024年11月28日签订了委托代建合同，合同约定思茅港镇中学组织开展工程建设工作、履行建设期间项目法人职责，负责工程项目管理，对项目实行全过程监督管理，对项目的安全、质量、工期及顺利验收移交负责。后思茅港镇中学委托云南瑞言建设工程咨询有限公司进行招投标，普洱森海建设工程有限公司（二标）中标，监理公司是云南雄骋项目管理咨询有限公司。

（二）事故相关单位情况

1.承包单位概况

普洱森海建设工程有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91530802599333206D，成立日期：2012年7月25日，实际控制人：马某培，法定代表人：张某兴，住所：云南省普洱市思茅区普洱工业园区木乃河片区邦崴路1号4幢一层****号。经营范围：许可项目：住宅室内装饰装修；消防设施工程施工：建设工程施工等。公司相关资质如下：

安全生产许可证，证书编号：（云）JZ安许证字〔2013〕000149号，许可范围：建筑施工，有效期至2027年03月31日。

建筑业企业资质证书，证书编号：D353039287,资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级（有效期至：2029年12月31日），模板脚手架专业承包不分等级（有效期至：2026年06月15日），施工劳务不分等级（有效期至：2026年01月15日），市政公用工程施工总承包贰级（有效期至：2029年12月31日），防水防腐保温工程专业承包贰级（有效期至：2025年12月02日），资质证书有效期至2025年12月02日。

关联情况：思茅区思茅港镇中学校园运动场地及教学配套设施改造建设扶持项目二标段由普洱森海建设工程有限公司通过竞标于2025年1月7日中标，于2025年1月28日与发包方思茅区思茅港镇中学签订建设工程施工合同，胡某芬为该项目的项目负责人。项目内容包括拆除重建浴室1栋，拆除重建门卫室1栋，新建校园书屋1栋，公厕改造1座，改造篮球场2块、面积1235㎡，活动场地硬化1161.24㎡，学校内部消防道路及停车场改造984.15㎡，花台改造415.43㎡，看台改造93.2㎡，主席台改造112.3㎡，背景墙砌筑9㎡，升旗台1座。

2.承包单位安全管理情况

普洱森海建设工程有限公司建立了安全生产责任制，制定《安全生产月活动计划》 《安全生产管理目标》 《安全生产管理制度》 《安全生产管理组织机构》 《重大风险管理体系目标、指标及管理方案》等制度文件，没有组织开展安全生产事故隐患排查记录，主要负责人未带队开展安全检查，开展安全教育培训1 次。针对思茅区思茅港镇中学校园运动场地及教学配套设施改造建设扶持项目二标段校园公共服务设施改造及校园基础设施改造制定了《安全管理目标》 《安全施工组织设计》 《各级管理人员安全生产责任制》 《应急救援预案方案》等制度文件。未与“混凝土现场吊装”项目承包人魏某德签订专门的安全生产管理协议；无安全生产投入的台账，无吊装、动火、临时用电等危险作业的安全告知台账。未向监理公司提供该项目的安全管理制度、专职安全管理人员的配备情况备查。

3.监理单位概况

云南雄骋项目管理咨询有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91530103555121324W，成立日期：2010年5月21日，法定代表人：王某涛，住所：云南省昆明市高新区商院路百大悦尚西城1栋B座*楼***室，经营范围：建设工程监理等。公司相关资质如下：

工程监理资质证书，证书编号：E353002119，业务范围：房屋建筑工程专业资质乙级（合格，有效期至：2029年12月31日），市政公用工程专业资质乙级（合格，有效期至：2029年12月31日）。

关联情况：云南雄骋项目管理咨询有限公司于2024年1月12日与思茅港镇中学签订了《思茅区思茅港镇中学校园运动场地及教学配套设施改造建设扶持项目建设工程委托监理合同》,高某新任总监理工程师，赵某盈任专业监理工程师。

4.发包单位概况

思茅区思茅港镇中学，统一社会信用代码：125327014323851354,法定代表人：胡某成，宗旨和业务范围：实施初中义务教育，促进基础教育发展。初中学历教育（相关社会服务)，住所：普洱市思茅区思茅港镇。举办单位：普洱市思茅区教育体育局。

关联情况：此项目属于普洱市2024年度第三批大中型水库搬迁后期扶持项目，由思茅区搬迁安置办公室委托思茅区思茅港镇中学代建并签订委托代建合同。

（三）事故发生经过

普洱森海建设工程有限公司通过竞标于2025年1月7日中标思茅区思茅港镇中学校园运动场地及教学配套设施改造建设扶持项目二标段校园公共服务设施改造及校园基础设施改造，由于思茅港镇中学计划在学生放假期间把相关设施建设好，普洱森海建设工程有限公司便于2025年1月19日进场施工，2025年2月11日普洱森海建设工程有限公司与思茅区昌华工程服务部签订混凝土购销合同，由于建造浴室、门卫室浇灌工程量不大，普洱森海建设工程有限公司为节约成本选择使用罐车运输、汽车起重机起吊方式浇灌，经思茅区昌华工程服务部介绍，普洱森海建设工程有限公司遂与个体汽车起重机司机魏某德达成口头约定，施工费用一次性打到思茅区昌华工程服务部，由思茅区昌华工程服务部支付给魏某德。后魏某德于2025年2月19日、2025年2月21日都到思茅港镇中学进行吊装浇灌工作。2025年2月26日，魏某德接到通知，第二天要到思茅港镇中学进行浴室建造的吊装浇灌工作，2025年2月27日08时许，魏某德驾驶汽车起重机到达思茅港镇中学，等待其他部分施工工作完成后，魏某德在施工现场工程质量管理人员李某光的指挥下，驶入思茅港镇中学女生宿舍和公厕中间的泥土空地，后魏某德自己选择好位置，以在起重机支腿下方垫木板的方式，将起重机固定好便开始作业。作业过程：魏某德操作起重机将之前施工留下的灌桶吊到公厕外的搅拌车旁，等施工人员辅助搅拌车将灌桶注满混凝土，然后操作吊钩将灌桶吊起来，越过公厕和公厕上方的电线，移到公厕背后施工人员指挥的位置，慢慢放下灌桶，快到地面的时候，由四名施工人员李某有、任某泉、张某红、周某梅扶着灌桶，李某有打开灌桶下面的浇灌口进行浇灌，施工人员李某东使用震动棒将浇灌柱脚的混凝土震动均匀，施工人员张某学回收施工过程中漏出的混凝土。施工到9时50分许，魏某德操作起重机吊着最后一桶混凝土，起重机臂伸到距起重机30米左右（因操作台损坏无法查看具体数字）的长度时，慢慢放下，距地面约1.5米时，发现起重机在倾斜，魏某德就按喇叭警示，周围的施工人员看到后也大声喊叫，李某有、任某泉、张某红、周某梅听到后便向施工现场东边跑避，在跑避过程中周某梅被倒下的起重机臂砸倒，张某红被起重机臂吊钩砸倒。该事故造成张某红、周某梅死亡（图1）。

图1事故位置示意图

（四）事故现场情况

思茅区思茅港镇中学校园运动场地及教学配套设施改造建设扶持项目重建浴室的施工场地位于思茅区思茅港镇中学公厕北面（图2），建筑面积227.76㎡，施工场地被木板和钢筋分成多块方格形，方格形上有些许已经用混凝土浇灌好的柱子，施工场地西面为侧翻的汽车起重机，北面为思茅港镇中学围墙，南面为思茅港镇中学公厕，东面为思茅港镇中学男生宿舍背后的空地。汽车起重机的起重臂自西向东倒在施工场地上，向东延伸，一直延伸到男生宿舍北面的泥地上（图3）。

图2现场方位图

图3现场平面示意图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故伤亡人员情况

事故造成张某红、周某梅死亡。

2.直接经济损失情况：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定事故直接经济损失280余万元。

（六）其他情况

经思茅区市场监督管理局已出具情况说明，涉事汽车起重机不属于特种设备。经思茅区气象局提供事发几天前的天气情况，2025年2月25日天气情况：降雨量16.8毫米，风向西北风，极大风速16.8m/s，风度出现时间：15时22分；2025年2月26日天气情况：降雨量9.9毫米，风向西南风，极大风速9.9m/s，风度出现时间：15时20分；2025年2月27日天气情况：降雨量9.9毫米，风向西南风，极大风速9.0m/s，风度出现时间：16时07分。

二、事故应急处置及评估情况

（一）信息接报及应急处置情况

2025年2月27日9时50分，思茅港镇中学副校长黄某忠接到思茅港镇中学总务主任张某松电话说重建浴室施工场地汽车起重机倾倒，伤到两名施工人员。同时张某松也打电话向思茅港镇中学校长胡某成汇报。黄某忠于2025年2月27日9时50分拨打思茅港镇卫生院电话，随后电话联系思茅港镇派出所，思茅港镇卫生院医务人员于10时6分到达事故现场实施救援。思茅港镇派出所于10时7分到达现场，经到达医务人员检查，被伤到的两名施工人员均无生命体征了。随后胡某成电话向思茅港镇政府、思茅区教育体育局、思茅区搬迁安置办公室汇报。同时，派出所民警进行现场保护工作。思茅区政府分管领导、思茅区应急管理局、思茅区住房和城乡建设局、思茅区教育体育局工作人员于2025年2月27日12时30分许到达现场，对现场事故进行调查工作。普洱市应急管理局，普洱市住房和城乡建设局于2025年2月27日14时许到达现场，后召开会议对事故处置进行指导工作。

（二）善后情况

因周某梅被压在汽车起重机臂下面，遗体取出难度较大， 16时许，张某红遗体被取出，17时30分许，周某梅的遗体被取出，后两具遗体被送往普洱市殡仪馆。两人遗体于2025年2月28日在普洱市殡仪馆火化。按照调查组要求，思茅港镇政府组成善后处置工作专班，对死者家属做好安抚工作和人文关怀，处理好事故善后事宜。经过双方协商，普洱森海建设工程有限公司与死者家属签订善后处理协议。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，普洱市应急管理局、思茅区应急管理局等部门迅速调派力量赶赴现场，科学指导应急处置，各级党委、政府及相关单位高度重视事故应急救援处置工作，迅速启动应急响应，属地政府、会同应急、公安、住建、教体等部门各司其职，形成应急救援合力。应急处置有力有效,未发生次生、衍生事故，有序稳妥地开展了应急救援和善后处置工作。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

调查组依法对事故现场进行全面认真勘验，对相关负责人和施工相关人员进行了调查询问，向有关部门调取相关证据材料认定本次事故的直接原因为：

1.汽车起重机驾驶员魏某德安全意识淡薄，在操作起重机的过程中，违反了相关规定，未准确判断施工现场地面能否承载起重机械加载的载荷，未对施工现场的架空电线的安全进行了解，未确保吊装过程中吊起重物下是否有人，导致在吊装作业过程中，发生起重机侧翻，起重机臂及吊钩致两人死亡。

（二）间接原因分析

1.普洱森海建设工程有限公司：未落实企业主体责任，未对临聘工人进行安全教育培训和安全技术交底，未保证工人具备必要的安全生产知识，致使工人安全意识淡薄；施工现场管理混乱、作业过程混乱，未在吊装这类危险作业场所安排专门人员进行现场安全管理，未设置明显的安全警示标志导致事故发生。

2.思茅区思茅港镇中学。未取得土地使用证，未办理建设工程规划许可证、建设施工许可证，未办理质量监督手续，属于未批先建，导致行业监督管理部门监管缺失；建设项目施工未向属地乡镇政府报告，导致属地监管缺失，对事故发生负有责任。

3.云南雄骋项目管理咨询有限公司。未依法依规履行监理责任，未按合同约定检查施工方安全管理制度及专职安全生产管理人员配备情况，未对吊装作业实施全过程现场监督管理，对施工过程中的安全隐患未及时上报，对事故发生负有责任。

4.思茅区教育体育局作为思茅港镇中学的主管部门，针对思茅港镇中学未批先建的情况监督存在漏洞，安全管理不到位，履行行业监管责任有差距。

5.思茅区住房和城乡建设局作为该项目的行业监管部门，对未办理质量监督手续的项目跟踪管理不到位，落实建筑施工行业监管责任不到位。

6.思茅港镇人民政府属地管理存在漏洞，对思茅港镇中学项目建设施工监督检查不到位，落实属地管理责任不到位。

7.思茅区搬迁安置办公室作为项目建设主体，委托代建后对安全生产监督管理不到位，落实主体责任有差距。

（三）其他可能因素排除

经事故调查组现场询问调查及法医检验，张某红系颅脑损伤死亡，周某梅系腹盆腔碾碎死亡。结合思茅区气象局提供的天气情况，“2·27”事故排除人为故意和自然灾害因素。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）施工单位

普洱森海建设工程有限公司。该项目的安全管理混乱，中标合同的项目负责人为胡某芬，在对杨某的调查询问确定杨某为该项目的项目负责人，中标合同中的项目经理与项目的实际管理人员不相吻合。调查组工作人员和该项目负责人胡某芬联系后，胡某芬表示自己对成为该项目的负责人不知情。后普洱森海建设工程有限公司提供《关于对“思茅区思茅港镇中学校园运动场地及教学配套设施改造建设扶持项目二标段校园公共服务校园公共服务设施改造及校园基础设施改造”明确项目管理工作人员的通知》，通知明确：张某兴：负责项目的质量、安全、建设进度监测等日常项目管理工作。杨某：负责对接甲方、监理单位等相关合作方的日常事务沟通协调。李某光：负责项目的现场施工管理工作。贺兵：负责项目物资采购。通知日期为2025年1月30日，但没有对施工合同的项目负责人进行更换的记录。普洱森海建设工程有限公司未在吊装这类危险作业场所安排专门人员进行现场安全管理，未设置明显的安全警示标志，施工作业安全措施不到位。调查组在对普洱森海建设工程有限公司进行安全台账检查时发现普洱森海建设工程有限公司未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；无安全生产投入的台账；无隐患排查台账，未及时发现并消除事故隐患；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未与魏某德签订专门的安全生产管理协议；未购买全员工伤保险；无吊装、动火、临时用电等危险作业的安全告知台账；应急预案演练频次不满足要求，履行安全生产管理责任不到位。

（二）事故相关责任单位

1.思茅港镇中学。作为项目发包方，未取得土地使用证，未办理建设工程规划许可证、建设施工许可证，未办理质量监督手续；建设项目施工未向属地乡镇政府报告，也未向项目行业主管部门报告，履行职责不到位。

2.云南雄骋项目管理咨询有限公司。作为项目监理单位，未按合同约定检查施工方安全管理制度及专职安全生产管理人员配备情况，未对吊装作业实施全过程现场监督管理，发现施工现场存在的安全事故隐患未及时要求施工方整改。履行监理职责不到位。

3.思茅区搬迁安置办公室，未完全参与思茅区思茅港镇中学校园运动场地及教学配套设施改造建设扶持项目的全过程，履行监督职责不到位。

（三）有关监管部门

1.思茅区教育体育局作为思茅港镇中学的主管部门，针对思茅港镇中学未批先建的情况，未能监督思茅港镇中学办理相关手续，安全监督检查不到位，对项目风险把控不足，应对措施不够，履行行业监管责任有差距。

2.思茅区住房和城乡建设局作为该项目的行业监管部门，对未办理质量监督手续的项目跟踪管理不到位，发现问题的能力不足，服务意识不强，提醒不到位。落实建筑施工行业监管责任不到位。

（四）地方政府

思茅港镇人民政府属地管理存在漏洞，对思茅港镇中学项目建设施工监督检查不到位，落实属地管理责任不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）移送司法机关处理的人员

该事故造成2人死亡，达到刑事立案标准^[]，建议将有关责任人员情况作为线索移交公安机关，由公安机关侦查处理。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.马某培，系普洱森海建设工程有限公司实际控制人。作为施工单位实际控制人，未全面履行主要负责人职责，未建立健全并落实本单位的全员安全生产责任制，未组织制定安全教育和培训计划，未组织实施安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，无安全风险分级管控制度、事故隐患排查治理制度的相关文件资料，未定期召开安全生产工作会议、研究解决有关重大问题。对该起事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项^[]，《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》(云政规〔2022〕4 号)第六条第（八）项^[]之规定，建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[]、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号94裁量阶次A^[]的规定对其给予行政处罚。

2.张某兴，系普洱森海建设工程有限公司法人。作为施工单位法定代表人，未全面履行主要负责人职责，未建立健全并落实本单位的全员安全生产责任制，未组织制定年度安全教育和培训计划，未组织实施安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，无安全风险分级管控制度、事故隐患排查治理制度的相关文件资料。未定期召开安全生产工作会议、研究解决有关重大问题。对该起事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项，《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》(云政规〔2022〕4 号)第六条第（八）项之规定，建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号94裁量阶次A的规定对其给予行政处罚。

3.杨某，系普洱森海建设工程有限公司副总经理。作为施工项目负责人，未全面履行负责人职责，未开展本单位施工项目部危险源的辨识和评估，未组织检查本单位的安全生产状态，及时排查生产安全事故隐患，对该起事故发生负有重要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项之规定，对事故发生负有安全管理责任，建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号2裁量阶次B^[]的规定对其给予行政处罚。

4.凤某伟，系普洱森海建设工程有限公司安全管理人员。作为思茅区思茅港镇中学校园运动场地及教学配套设施改造建设扶持项目二标段校园公共服务校园公共服务设施改造及校园基础设施改造的安全员，未实际到施工场地进行安全管理，未开展本单位施工项目部危险源的辨识和评估，未组织检查本单位的安全生产状态，及时排查生产安全隐患，对该起事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项^[],第四十六条第一款^[]之规定，对事故发生负有安全管理责任，建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号2裁量阶次C^[]的规定对其给予行政处罚。

5.胡某芬，系思茅区思茅港镇中学校园运动场地及教学配套设施改造建设扶持项目二标段校园公共服务校园公共服务设施改造及校园基础设施改造的项目经理，虽然普洱森海建设工程有限公司在使用胡某芬的证书竞标时未获得胡某芬的授权，但经调查得知，胡某芬于2021年退休后，就将证书挂靠在普洱森海建设工程有限公司，并每年获取2万元的“挂靠费”，胡某芬的证书聘用单位为普洱森海建设工程有限公司，但其未参加项目实际管理，未与普洱森海建设工程有限公司建立实职劳动关系，“人证分离”，属于“挂证”行为。此行为违反了《注册建造师管理规定》第二十六条第七项^[]的规定，建议思茅区住房和城乡建设局根据相关法律对胡某芬依法处理。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

1.普洱森海建设工程有限公司。作为项目施工单位，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；无安全生产投入的台账；未在吊装这类危险作业场所安排专门人员进行现场安全管理，未设置明显的安全警示标志；无隐患排查台账，未及时发现并消除事故隐患；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未与“混凝土现场吊装”项目承包人魏某德签订专门的安全生产管理协议；未购买全员工伤保险，履行安全生产管理责任不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款^[]、第二十三条第一款^[]、第三十五条^[]、第四十一条第一款、第二款^[]、第四十三条^[]、第四十四条第一款^[]，第四十九条第二款^[]、第五十一条第一款^[]之规定，对事故发生负有责任。建议思茅区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[],《应急管理行政处罚裁量权基准》序号95裁量阶次C^[]之规定对其给予行政处罚。

调查组在2025年3月3日对普洱森海建设工程有限公司检查台账资料时，检查出多条安全隐患问题，建议思茅区住房和城乡建设局对普洱森海建设工程有限公司责令限期整改，并将责令限期整改及复查情况反馈给思茅区应急管理局。

2.思茅区思茅港镇中学。作为项目发包方，未取得土地使用证（土地使用证已2025年3月19日取得），未办理建设工程规划许可证，建设施工许可证，未办理质量监督手续，违反了《中华人民共和国城乡规划法》第六十四条^[]、《建设工程质量管理条例》第五十六条第六项^[]之规定，对事故发生负有责任。建议思茅区自然资源局和思茅区住房和城乡建设局根据相关法律对思茅区思茅港镇中学依法处理。

3.云南雄骋项目管理咨询有限公司。作为项目监理单位，未按合同规定检查施工方安全管理制度及专职安全生产管理人员配备情况，发现施工现场存在的安全事故隐患未及时要求施工方整改。履行监理职责不到位。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款、第二款^[]之规定，对事故发生负有责任，建议思茅区住房和城乡建设局根据相关法律对云南雄骋项目管理咨询有限公司依法处理。

（四）其他处理建议

1.对相关行业主管部门及当地政府的处理意见

（1）思茅区搬迁安置办公室，思茅区搬迁安置办公室与思茅港镇中学签订了委托代建合同，根据《中华人民共和国民法典》第九百一十九条^[]的规定，思茅区搬迁安置办公室作为建设主体，应共同承当责任，但思茅区搬迁安置办公室已提供工程建设前期需要的材料，参与该项目的招投标工作，且委托代建合同中规定思茅港镇中学组织开展工程建设工作、履行建设期间项目法人职责，负责工程项目管理，对项目实行全过程监督管理，对项目的安全、质量、工期及顺利验收移交负责。已对相关责任做明确约定，故应减轻思茅区搬迁安置办公室的责任。建议思茅区搬迁安置办公室向思茅区人民政府作出深刻检查。

（2）思茅港镇人民政府履行《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款^[]，《云南省安全生产条例》第三条、第三十七条第一款第三项^[]规定的职责不到位，对辖区内思茅区思茅港镇中学校园运动场地及教学配套设施改造建设扶持项目安全生产监督检查不到位。但思茅港镇中学在建设施工时并未向思茅港镇政府报备该项目，故减轻思茅港镇政府责任，建议向思茅区人民政府作出深刻检查。

2.对涉及事故相关单位的处理建议

（1）思茅港镇中学，未取得土地使用证，未办理建设工程规划许可证、建设施工许可证，未办理质量监督手续，属于未批先建，导致行业监督管理部门监管缺失；建设项目施工未向属地乡镇政府报告，导致属地监管缺失，对事故发生负有责任。

（2）思茅区教育体育局，思茅区教育体育局针对思茅港镇中学未批先建的情况，因项目资金使用期限问题，学校设施老旧，且学校只能利用假期施工等问题，监督思茅港镇中学办理相关手续存在漏洞，对项目风险把控不足，应对措施不够，未及时与住建局沟通，针对问题及时化解，履行管理责任有差距。履行《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款^[]，《云南省安全生产条例》第三条^[]、第三十六条第一项规定的监督管理职责不到位，对本行业执行有关安全生产、职业健康法律法规和标准的情况进行监督管理不到位。对事故发生负责任。

（3）.思茅区住房和城乡建设局，思茅港镇中学于2025年1月20日就施工项目办理施工许可证的事宜咨询思茅区质量和安全生产监督站，质量和安全生产监督站的工作人员根据《云南省人民政府关于简政放权取消和调整部分省级行政审批项目的决定》（云政发〔2013〕44 号）《云南省住房和城乡建设厅关于进一步明确建筑工程施工许可证核发有关工作问题的通知》（云建〔2017〕367 号）规定，回复项目无需办理施工许可证，具体事宜可咨询住建局建管股，但可以办理质量监督注册。工作人员还告知了思茅港镇中学办理质量监督手续需要的材料，但思茅港镇中学后期未到思茅区质量和安全生产监督站对接办理质量监督手续相关事宜，思茅区住房和城乡建设局、思茅区质量和安全生产监督站也未收到过关于该项目已经开始施工的信息，故无法对该项目进行监管。但思茅区住房和城乡建设局、思茅区质量和安全生产监督站就回复该项目的办理时，职业敏感性不够，发现问题的能力不足，服务意识不强，履行《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款，《云南省安全生产条例》第三条、第三十六条第一、二、三项^[]规定的监督管理职责不到位，对本行业、本领域生产经营单位执行有关安全生产法律法规和标准的情况监督检查不到位。

对以上在事故调查过程中发现的有关部门履职方面存在的问题等线索和相关材料，移交相关部门处理。

六、事故主要教训

该起事故的发生，企业主体责任严重缺失，安全管理形同虚设，施工单位安全管理混乱，监理单位失职失责，发包单位违规建设，安全管理缺位。这起事故充分暴露出企业主体责任落实不到位、政府及部门监管缺位、风险管控缺失、隐患排查治理流于形式，风险管控与隐患排查治理流于形式，安全培训教育严重不足，从业人员安全意识淡薄等问题，只要任何一方能认真履行好自身职责都能避免该起事故发生；政府及行业监管不力，安全防线层层失守，行业主管部门监管缺位，属地政府监管责任未落实，导致事故发生。应深刻吸取教训，严防类似事故再次发生。

七、事故整改和防范措施

（一）增强安全生产红线意识，切实抓牢安全生产工作

全区各部门和各相关企业要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，进一步牢固树立安全发展理念，坚持底线思维，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，深刻汲取事故教训，坚决遏制各类生产安全事故发生。

（二）严格按照要求，进一步落实安全生产主体责任

普洱森海建设工程有限公司要强化安全管理体系建设健全安全生产责任制，建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，完善隐患排查台账，确保隐患整改闭环管理。规范作业流程与人员培训；云南雄骋项目管理咨询有限公司要严格履行监理职责，完善监理记录与反馈机制，建立安全隐患动态台账，要求施工方限期整改并跟踪复查，未整改到位的不得复工。思茅港镇中学要规范建设审批流程，加强项目全过程管理。

（三）切实强化部门监管责任落实

各行业主管部门要深刻汲取教训，切实加强安全监管力度，督促企业严格履行安全生产主体责任，杜绝同类事故再次发生。要按照“隐患排查检查执法一体化、排查检查执法现场化、排查检查执法现场记录制”工作要求，深入基层一线，采取现场检查、问卷调查、查阅资料、听取汇报、交流座谈、约谈督导、反馈意见等方式开展，并将综合督查、专项检查、日常执法检查有效融合。现场检查以突击检查、随机抽查为主，注重采取“四不两直”的方法开展督查检查，实现督查检查执法一体谋划、协同推进，条块并进、点面结合。今后各行业主管部门对施工项目必须到项目属地街道（乡镇）进行报备，以便街道（乡镇）对所辖范围内的施工项目开展安全监督检查，对发现存在的安全隐患及时责令相关单位进行整改。涉及民生领域的重点项目在未完善相关手续但须及时开工的，必须召开部门之间的联席会议，使各部门的监管能够全面落实。

                                              思茅区政府“2·27”事故调查组

                                                    2025年4月24日