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关于做好医疗保险按病种付费有关工作的通知
索引号: 2004-15_B/2018-0627007 公开目录: 政策解读 发布日期: 2018年06月27日
主题词: 发布机构: 区人力资源社会保障局 文    号:
 

 

 

普洱市人力资源和社会保障局文件

 

普人社发〔2017342

 

 

 

 


普洱市人力资源和社会保障局

关于做好医疗保险按病种付费有关工作的通知

 

各县(区)人力资源和社会保障局,市医疗保险管理局:

    根据《云南省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(云政办发〔201798号)和普洱市发展和改革委员会、普洱市卫生和计划生育委员会、普洱市人力资源和社会保障局《转发关于推进公立医疗机构按病种收费有关问题的通知》(普发改价费〔2017936号)等精神,现就做好医疗保险按病种付费有关工作通知如下,请认真贯彻执行。

一、按病种付费的范围、标准和支付比例

(一)按病种付费的范围。城镇职工和城乡居民医疗保险在普洱市统筹区内二级及以上定点公立医疗机构中以规定病种发生的医疗费用实行按病种付费;统筹区外定点医疗机构发生的医疗费用暂不纳入按病种付费范围。

(二)按病种付费的病种和标准。严格按普发改收费〔2017936号文件规定执行。

(三)按病种付费的支付比例。按病种付费的医疗费用由医保基金按规定比例支付后,参保人员按规定的自付比例支付自付费用。城镇职工医疗保险基金支付比例三级医院为77%,二级医院为80%;参保人员自付比例三级医院为23%,二级医院为20%城乡居民医疗保险基金支付比例三级医院为55%,二级医院为70%;参保人员自付比例三级医院为45%,二级医院为30%(参保人员个人自付费用含起付线、全自费费用和个人应自付的其他费用)。

二、医疗费用结算

(一)结算原则

按照“超支自付,结余留用”的原则,参保人员发生的疾病单次住院医疗费用超过按病种付费标准的,超过部分由医疗机构承担,医保统筹基金和参保人员均不予支付。

(二)结算办法

实际发生住院费用低于按病种收费标准70%的,费用按项目收费与患者进行结算,费用大于按病种收费标准70%的,按以下办法进行结算。

1. 医保基金支付结算办法。医疗费用小于按病种付费标准且大于按病种付费标准70%的:医保基金支付额度=病种支付标准×医保基金支付比例+(病种付费标准-住院实际费用)×个人自付比例;医疗费用大于或等于按病种付费标准:医保基金支付额度=病种付费标准×医保基金支付比例

2. 参保人员自付结算办法。医疗费用小于按病种付费标准且大于按病种付费标准70%的:参保人员自付额度=实际医疗总费用×参保人员自付比例;医疗费用大于或等于按病种付费标准:参保人员自付额度=病种付费标准×参保人员自付比例。

三、不列入按病种付费管理的情况

(一)参保人员患按病种付费病种入院后,因病情需要并符合转诊标准转科或转院治疗的,按普通住院结算。

(二)参保人员患按病种付费病种的同时,伴有其他严重疾病并需要住院治疗的,按普通住院结算。

(三)参保人员患有两种以上按病种付费病种且需要同时住院治疗的,按普通住院结算。

(四)建档立卡人员住院医疗费用不纳入按病种付费管理,执行健康扶贫医疗保险政策。

四、就医服务管理

(一)在一个自然年度内,实施按病种付费病种三级医疗机构变异率控制在25%以内,二级医疗机构变异率控制在20%以内,变异率为第一诊断符合确定病种,但由于各种原因未纳入或未完成按病种管理的比例数与第一诊断符合按病种管理病例数的比值。医疗机构变异率由医保经办机构纳入与医疗机构签订的服务协议进行管理考核。

(二)定点医疗机构要严格执行临床路径和诊疗规范。严格入院和出院管理,不得随意更改或降低入出院标准。同时要加强按病种付费管理,强化医院工作人员医保政策培训,做好参保人员医保政策的宣传和解释工作,引导患者合理就医。严格按照按病种付费管理的要求进行诊查、治疗、收费和管理;建立健全纳入和退出按病种付费病种的管理机制。

(三)严禁定点医疗机构因实施按病种付费管理而降低服务标准、服务质量。严禁医疗机构拒收、推诿重症病人和分解住院。

(四)医疗机构在参保患者住院期间不得通过门诊处方、门诊检查等方式让参保患者自购药品、医用耗材、卫生材料等,转嫁应纳入按病种付费结算的医疗费用,从而加重参保患者负担。对涉及转嫁医疗费用的,一经查实,医疗机构应如数向参保人员退赔转嫁的费用,并按医疗保险的相关规定进行处理。情节严重的,依照社会保险法律法规规定进行处罚。

本通知自发之日起执行,《普洱市人力资源和社会保障局关于胆总管结石等病种实行按病种结算的通知》(普人社发〔201220号)同时废止。

 

 

                                普洱市人力资源和社会保障局

                               20171229

 

普洱市人力资源和社会保障局办公室       20171229日印发

 

    附件下载:
  [普人社发[2017]342号 关于做好医疗保险按病种付费有关工作的通知(医疗保险科)  167K]